*	Uživatel
	Heslo

Výuka

Výuka > Kazuistiky

Kazuistiky

Ošetřovatelský proces u 18letého chlapce s dg. diabetes mellitus

Osobní anamnéza

Chlapec z druhého fyziologického těhotenství, porodní hmotnost 3300 g, výška 50 cm. Očkován dle očkovacího kalendáře. Kojen byl do třinácti měsíců. Ve 3 letech prodělal spálu a ve 4 letech plané neštovice. S nástupem do mateřské školy začal být hodně nemocný. Opakovaně prodělal infekty dýchacích cest i angíny. Téměř každý měsíc užíval antibiotika. Když mu bylo pět let, přišel s otcem a bratrem ze sáňkování, posadil se, byl hodně unavený a bledý. Rodina vyhledala dětskou lékařku, která však nic nezjistila. Situace se ale nelepšila, chlapec byl stále zvýšeně unavený a hodně bledý. Opětovně rodina navštívila dětské středisko, kde byla zjištěna hyperglykemie a acetonurie. Matka si uvědomila, že již asi dva měsíce chlapec hodně pil, byl unavený a v noci se opakovaně pomočil (enuresis nocturna). Poslední týden se pomočoval každou noc. Chlapec byl i s matkou hospitalizován na dětském lůžkovém oddělení nemocnice s dg. diabetes mellitus I. typu.

Laboratorní hodnoty:

glykovaný hemoglobin 13,5 %
glykemie při přijetí 24 mmol/l

Terapie:

Actrapid HM 2 jednotky před snídaní, obědem a večeří
Insulatard HM Penfill 2 jednotky na noc

Matka se v průběhu hospitalizace učila aplikaci inzulinu, úpravu jeho dávek, výměnné jednotky, odběr glykemie, zásady dietoterapie, vedení deníku diabetika.
Po stabilizaci stavu a nastavení optimální medikace byl chlapec propuštěn domů.

Významné mezníky ve vývoji stavu:

V 11,5 letech na základě naměřených hodnot glykemií a glykovaného hemoglobinu byla změněna terapie:
9 jednotek Actrapidu HM před hlavními jídly
11 jednotek Insulatardu HM Penfill na noc
Glykovaný hemoglobin se pohyboval od 7,5 do 9,83 %.

Terapie ve 13,5 letech:
15 jednotek Actrapidu před hlavními jídly
19 jednotek Lantusu na noc

Do 14 let byl stav chlapce stabilizovaný až na drobné výkyvy, docházel na pravidelné kontroly, dodržoval léčebný režim, pravidelně si měřil glykemii, vedl si deník diabetika, dodržoval dietní režim, měl přiměřenou pohybovou aktivitu.

V 15 letech se začaly objevovat vysoké hodnoty ranních glykemií okolo 15 mmo/l, proto diabetolog chlapci navrhl inzulinovou pumpu. Ten ji zatím odmítal, chystal se na přijímací zkoušky na střední školu, v pumpě viděl zvýšenou zátěž. V průběhu roku však chlapec na inzulinovou pumpu přešel.

V 15 letech tedy přechází na inzulinovou pumpu.
Nastavená medikace před zavedením pumpy:
13 jednotek NovoRapidu před hlavními jídly
40 jednotek Lantusu na noc

Nastavená medikace s inzulinovou pumpou:
Bazály:

23-3 hod. = 2 jednotky/hod.
3-8 hod. = 2,5 jednotek/hod.
8-17 hod. = 2,1 jednotky/hod.
17-23 hod. = 2,5 jednotek/hod.

Bolusy:

5 jednotek k hlavním jídlům, 2 jednotky ke svačině.

Zpočátku si glykemii měřil 3-4krát denně. Později měření na základě dlouhodobě naměřených hodnot lékař doporučil omezit na měření 2krát denně, další měření dle stavu. Chlapec začal v tomto období nemoc podceňovat, glykemie si měřil nepravidelně. Většinou před snídaní, jinak když si vzpomněl. Lékař chlapci oznámil, že při nedodržování léčebného režimu mu bude inzulinová pumpa odebrána. I v tomto věkovém období musela rodina začít opět zvýšeně dbát na dodržování léčebného režimu, pravidelné měření glykemií, vedení deníku diabetika. Situace se postupně stabilizovala. Glykovaný hemoglobin dosahoval hodnoty 8,5 %.

Současný stav:

Chlapec chodí na pravidelné kontroly do diabetologické poradny, kde je zpracována i kazuistika. Hospitalizován není. Změna inzulinové pumpy Accu – Chek ® Spirit Combo.
Bazály jsou stejné jako na počátku léčby inzulinovou pumpou.
Bolusy: 7 jednotek před hlavními jídly, 9 jednotek před večeří, 2-4 jednotky ke svačině dle stravy.
Měření glykemií:
Pokud má ráno před snídaní glykemii od 4 do 7,5mmol/l, nemusí se celý den měřit, jinak se měří i 2 hodiny po snídani a reaguje na to úpravou bolusů; dále se měří před každým jídlem.
Má zaveden glykemický senzor, který monitoruje glykemii 24 hodin po 7 dní. Z vyhodnocení senzoru vyšlo, že glykemie pravidelně stoupá dopoledne, při pohybové aktivitě během dne klesne.
Na základě měření změna medikace:
Bazály:
Zvýšení od 3 do 8 hod. 2,6 jednotek/hod. Pokud je glykemie nad 8,5 mmol/l před snídaní a před obědem, přidává se 1 jednotka inzulinu.
Bolusy:
přidáno 9 jednotek i na snídani
Na základě úpravy medikace je glykovaný hemoglobin 8,1 %.

Základní screeningové fyzikální vyšetření sestrou:

Celkový vzhled, úprava zevnějšku: upravený, čistý, celkový vzhled dobrý
Dutina ústní a nos: sliznice jsou růžové, bez povlaku
Zuby: v pořádku
Sluch: slyší dobře
Zrak: vidí dobře, brýle nepotřebuje
Pulz: 96´pravidelný, tachykardie
Dýchání: 16´pravidelné
Krevní tlak: 142/72 mm Hg
Tělesná teplota: 36,8 °C
Hmotnost: 83 kg
Výška: 178 cm
BMI: 26
Stisk ruky: pevný
Rozsah pohybu kloubů: přiměřený věku
Svalová tuhost/pevnost: přiměřená věku
Kůže: vlhká, hydratovaná
Chůze: normální
Držení těla: vzpřímené
Chybění částí těla: ne
Periferní venózní katétr: není zaveden
Odsávání: nevyžaduje
Permanentní močový katétr: není zaveden
Orientace: plně orientovaný
Chápe myšlenky a otázky: ano
Řeč, způsob vyjadřování: plynulá
Hlas a způsob řeči: klidný, řeč je srozumitelná
Úroveň slovní zásoby: přiměřená věku
Oční kontakt: udržuje
Rozsah pozornosti: od tématu neuhýbá
Nervozita: nejeví známky nervozity
Pasivní, agresivní, asertivní: asertivní
Vzájemná spolupráce se členy rodiny: velmi dobrá

Rodinná anamnéza:

matka – po cholecystektomii
otec – invalidní důchodce, před 15 lety infarkt myokardu
bratr – alergie na pyl, ořechy
otec z otcovy strany – zemřel v 60 letech na infarkt myokardu, diabetes mellitus II. typu na inzulinu
otec z matčiny strany – dna, hypertenze, vředová choroba, onemocnění ledvin – dialýza, zemřel v 62 letech snad na infarkt myokardu
Alergická anamnéza: neguje

Sociální anamnéza:

Bydlí ve městě v rodinném dvojdomku společně s babičkou, rodiči a bratrem.
Studuje střední uměleckoprůmyslovou školu.

Diagnostický souhrn:

Diabetes mellitus I. typu na inzulinu – inzulinová pumpa

Farmakoterapie:

NovoRapid – ultrakrátce působící inzulin
Bazály:

23-3 = 2 jednotky za hodinu
3-8 = 2,5 jednotek za hodinu
8-17 = 2,1 jednotky za hodinu
17-23 = 2,5 jednotek za hodinu

Bolusy: 9 – 7 – 9 a ke svačinám 2-4 jednotky

Laboratorní výsledky:

Bil 7 µmol/l
Na 139,9 mmol/l
K 4,21 mmol/l
Urea 6 mmol/l
Krea 83 µmol/l
KMOC 239 µmol/l
ALT 0,34 µkat/l
AST 0,2 µkat/l
Tag 2,15 μl
TSH 1,88 mU/l

Všechny laboratorní hodnoty jsou v normě.

Glykemický profil po dobu 9 dnů:

glykemie v mmol/l	ranní	polední	večerní	před spaním
1. den	10,5	8,8	8,5
2. den	10,9	8,5	5,5
3. den	8,3	7,9	4,7	6,5
4. den	4,1		9,2
5. den	8,9			8,9
6. den	7,2	6,9
7. den	10,4-8,5	8,4-6,4	6,6-7,7	7,9
8. den	7,4-8,9	7,9-5,4	6,1-8,5	8,1
9. den	7,3			6,9

Zobrazit ošetřovatelské diagnózy Zobrazit intervence

Podpora zdraví

18letý mladý muž je diabetik I. typu od svých 5 let. Od počátku léčby byl na inzulinových perech. V 15 letech přešel na inzulinovou pumpu. Od začátku léčby byl zvyklý si měřit pravidelně glykemie. V 15 letech nastoupil na střední uměleckoprůmyslovou školu. Od té doby si měřil glykemie velmi nepravidelně, některé dny se neměřil vůbec. Na základě zvýšené spolupráce diabetologa, diabetologické sestry a rodiny se měření glykemie zlepšilo. Snaží se dodržovat léčebný režim, dietoterapii, vede deník diabetika. Na kontroly chodí pravidelně. Očního lékaře a neurologa navštěvuje jednou ročně. K praktickému lékaři a k zubaři chodí jen při obtížích. Poslední dobou nemocný nebyl. Alkohol pije příležitostně, malé množství. Nekouří a ani drogy nebere. Očkování dodržuje podle očkovacího kalendáře.

Výživa

Má dietu číslo 9 – diabetickou. Jí 5krát denně. Někdy dopolední svačinu vynechá, občas i odpolední, ale to málokdy. Podle výměnných jednotek se nestravuje. Některým potravinám se vyhýbá, jako jsou polévky a luštěniny. Jí bílé pečivo, chleba jí občas. Má rád sladké jídlo. Vypije 1,5-2 litry tekutin. Dává přednost minerálkám bez cukru a ke snídani preferuje kakao nebo mléko, občas čaj.

Vylučování a výměna

Močí dostatečně. Moč je fyziologické barvy bez patologických příměsí. Problémy s močením nemá. Stolici má pravidelnou jednou denně. Je fyziologické barvy bez patologických příměsí. Na zácpu a průjmy netrpí. Potí se přiměřeně, pouze při zvýšené fyzické aktivitě je pocení větší.

Aktivita - odpočinek

Je u divadelních ochotníků, kde dělá technika. Navštěvuje často divadelní představení. Má celoroční brigádu, při které pomáhá stavět stany, pódium na akce nebo pomáhá se zvučením. Doma vyrábí kulisy pro divadlo. Má kvalitní spánek celou noc. V noci se nebudí a problémy s usínáním nemá. Chodí spát okolo 23. hodiny. V době školy vstává okolo 5. hodiny, o víkendu okolo 8. hodiny. Po probuzení se cítí odpočatý. Občas trpí únavou.

Vnímání - poznávání

Je plně při vědomí, orientovaný všemi kvalitami. Řeč je plynulá, srozumitelná a hlas přiměřený. Udržuje oční kontakt. Potíže se zrakem a se sluchem nemá. Paměť je v pořádku.

Vnímání sebe sama

Chlapec je optimista. Je přátelský, ale zpočátku stydlivý. Nerad oslovuje někoho neznámého jako první. Sám hodnotí, že má menší sebevědomí. Pokud se pro něco rozhodne, tak to dokončí.

Vztahy

Bydlí v rodinném dvojdomku ve městě, kde bydlí i babička. Chlapec bydlí s rodiči a se starším bratrem. Mají 2 kočky. Rodiče mají zájem a zajímají se, jak probíhá onemocnění.

Sexualita

Žádné problémy nemá. Více se o tomhle tématu nechtěl bavit.

Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu

Stresové situace zvládá bez problémů. V poslední době vnímá jako stresovou situaci přípravu na maturitu.

Životní princip

Je bez náboženského vyznání. Mezi nejvyšší hodnoty v životě řadí zdraví a rodinu.

Bezpečnost – ochrana

Kůže je vlhká, hydratovaná, bez lézí. Končetiny jsou bez otoků. Kožní turgor je přiměřený. Potí se přiměřeně, při větší fyzické aktivitě je pocení větší. Tělesná teplota je 36,8 °C. Sliznice dutiny ústní je růžové barvy. Alergie neuvádí. Má zavedenou kanylu od inzulinové pumpy do levé paže. Přepichuje si ji po 3 dnech. Střídá levou a pravou paži. Místa v pichu se hojí bez známek infekce.

Komfort

Cítí se dobře. Nevnímá žádná významná omezení. S nemocí a se vším, co s ní souvisí, se naučil žít. V současné době netrpí žádnou bolestí. Nauzeu nemá, nezvrací.

Růst, vývoj

Vývoj odpovídá věku. Váha 83 kg. Výška 178 cm. BMI 26. Má mírnou nadváhou.

Související edukace: