Edukace
?
Edukace klienta s DM - dietoterapie 
Diabetes mellitus je v posledních letech výrazně rostoucím celospolečenským problémem, hlavně ve vyspělých zemích. V ČR trpí cukrovkou asi 750 000 pacientů (což je každý 13!) a nárůst cukrovky 2. typu vede k jejímu označení za epidemii.
Diabetes mellitus vzniká v důsledku absolutního nebo relativního nedostatku hormonu inzulinu, který se tvoří ve slinivce břišní. Projevem je proto zvýšená hladina krevního cukru, neboť organizmu chybí mechanizmus vstupu glukózy do buněk, který zajišťuje právě inzulin. Prvních několik let se sice nemoc nemusí výrazně projevovat, zvláště pokud se pomocí léků a režimových opatření daří držet ji pod kontrolou, avšak v delším horizontu se na stavu organizmu projevuje dlouhodobé zápasení s nevyrovnanou hladinou cukru v krvi.
Dvojnásob to platí v případě, že pacient nedodržuje doporučení správné životosprávy a hladina krevního cukru mu kolísá.
Strava je nedílnou součástí terapie diabetiků a hraje v ní velmi důležitou roli. Je zdrojem energie, kterou tělo využívá k činnosti psychické i fyzické. Výživová doporučení pro diabetiky jsou podobná a v hlavních principech shodná s doporučeními racionální stravy pro populaci s vysokým rizikem kardiovaskulárních onemocnění.
Dieta u DM 1. typu je základní složkou léčebného procesu.
Diabetici 1. typu nebývají obézní, a tak je u nich vhodná racionální dieta s vysokým obsahem sacharidů (až 60 % kalorií) a s nízkým obsahem tuků (méně než 30 % kalorií) a cholesterolu (méně než 300 mg za den). Dieta nesmí být příčinou zvyšování hmotnosti.
Důležité je pochopit, jak hodnotu glykemie ovlivňují jednotlivé potraviny a jak aplikovaný inzulin, a pochopit vztah mezi nimi navzájem.
Jinou skupinou jsou diabetici 2. typu. Vznik tohoto typu diabetu se dost často spojuje s obezitou – nadváhou nebo obezitou trpí v ČR 68 % žen a 72 % mužů – a to až do takové míry, že je DM označován jako civilizační choroba století. Na rozdíl od DM 1. typu je potřeba u pacientů s DM 2. typu snížit energetický příjem v potravě tak, aby bylo dosaženo ideální tělesné hmotnosti.
1. Edukační dg.
- Ochota doplnit deficitní vědomosti
- Ochota ke zlepšení léčebného režimu
- Ochota ke zlepšení výživy
- Ochota zlepšit zvládání zátěže
2. Edukační cíle
- Kognitivní oblast
- Klient vyjmenuje vhodné potraviny pro diabetickou dietu
- Klient vyjmenuje příznaky hypoglykemie
- Klient vyjmenuje postupy zvládnutí hypoglykemie
- Klient vyjmenuje ostatní komplikace DM
- Klient vysvětlí pojem selfmonitoring
- Klient vysvětlí, jaká je prevence diabetické nohy
- Psychomotorická oblast
- Klient předvede měření hladiny krevního cukru na svém glukometru
- Afektivní oblast
- Klient chápe nutnost dodržování diabetické diety
3. Edukační intervence
- a. Vysvětlit význam diabetické diety
- Strava je nedílnou součástí terapie diabetiků a hraje v ní velmi důležitou roli. Je zdrojem energie, kterou tělo využívá k činnosti psychické a fyzické. Nadbytečné množství potravy vede k nárůstu hmotnosti a u diabetiků navíc ke zvyšování glykemie.
- Diabetici musí omezovat v potravě nejen cukry, ale i tuky – jídelníček musí být vyvážen obsahem všech složek potravy: cukrů, bílkovin, tuků, vody, vitamínů, minerálů, stopových prvků a vlákniny.
- Z cukrů se rozlišují:
- jednoduché cukry jako glukóza a fruktóza (ovoce, ale pozor na sladké ovoce – zvyšuje rychle a výrazně krevní cukr),
- sacharóza – pro diabetiky je nevhodná (cukr řepný a třtinový),
- polysacharidy (tzv. pomalé cukry – rostlinné škroby: moučné výrobky, zelenina) – pro diabetiky jako složka potravy nejvhodnější (uvolňují se pomalu a tím pozvolna zvyšují glykemii) a měly by tvořit 50-60 % denního energetického příjmu.
- Bílkoviny slouží v organizmu jako stavební materiál, a proto jsou v potravě velmi důležité. Je však nutno mezi nimi vybírat. Vhodnější jsou bílkoviny rostlinného původu (luštěniny, zelenina), menší podíl by měly tvořit bílkoviny živočišného původu (libová masa, mléčné výrobky). Bílkoviny by denně měly tvořit 10-20 % přijaté energie ve stravě.
- Tuky se výrazně omezují, používají se nejlépe rostlinné oleje v syrovém stavu jako zálivka salátů. Celkový denní energetický podíl ve stravě by měl být maximálně do 30 %.
- Voda se pije dle potřeby, alespoň však 2 litry denně (nejvhodnější je nápoj pro diabetiky).
- Minerální látky a vitamíny jsou nejlépe zastoupeny v zelenině a smíšené, pestré stravě. Pokud někdo pije minerální vody, měl by vybírat s nízkým obsahem sodíku (Na+).
- Vláknina je tvořená polysacharidy z buněčné stěny neštěpící se trávicími enzymy (zjednodušeně: nestravitelné zbytky potravy). Snižuje cholesterol, působí proti zácpě, měla by být výrazně zastoupena v denním jídelníčku (luštěniny, zelenina, ovoce, celozrnné pečivo, neloupaná rýže, celozrnné těstoviny apod.).
- Je nutné se vyhýbat sladkostem (zákusky, velmi sladké ovoce, slazené nápoje, kompoty, čokoláda, apod.), tučným masům (vepřové, skopové, kachna, husa apod.), uzeninám, tučným rybám (losos, úhoř, olejovky), tučným mléčným výrobkům (smetanové jogurty, tučné sýry, smetana, apod.) a alkoholu (obzvláště sladkým likérům, pivu, destilátům a sladkým vínům).
- V praxi se může ordinovat diabetická dieta:
- 9/ 175 g – 175 sacharidů, 50 g tuků, 75 g bílkovin = 6 150 kJ (1 470 kcal)
(snídaně 35 g, svačina 15 g, oběd 40 g, svačina 25 g, večeře 40 g a II. večeře 20 g sacharidů)
- 9/ 225 g – 225 sacharidů, 60 g tuků, 75 g bílkovin = 7 400 kJ (1 770 kcal)
(snídaně 40 g, svačina 35 g, oběd 50 g, svačina 30 g, večeře 50 g a II. večeře 20 g sacharidů)
- 9/ 275 g – 275 sacharidů, 80 g tuků, 75 g bílkovin = 9 000 kJ (2 150 kcal)
(snídaně 45 g, svačina 45 g, oběd 65 g, svačina 40 g, večeře 60 g a II. večeře 20 g sacharidů)
- b. Seznámit s glykemickým indexem potravin
- Glykemický index (zkratka GI) je bezrozměrná veličina, která udává rychlost využití glukózy z určité potraviny tělem. Vychází se z toho, že glukóza má glykemický index roven 100 a např. celozrnný chléb má GI = 65, tudíž glukóza obsažená v celozrnném chlebu je tělem využita za cca 2krát delší dobu než glukóza v čistém stavu. Pro praxi to znamená to, že z potravin s nižším GI dovede tělo lépe získat a využít glukózu, kterou tyto potraviny obsahují.
- Potraviny s nízkým GI<55 nezatěžují organizmus velkými výkyvy hladiny glykemie, zvedají postprandiální glykemii (glykemii po jídle) velmi pomalu a jsou velmi vhodné pro diabetiky.
- Potraviny se středním GI 56-69 zvedají postprandiální glykemii středně rychle.
- Potraviny s vysokým GI>70 zvedají postprandiální glykemii velmi rychle, jsou nevhodné pro diabetiky ve větším množství a slouží pouze jako lék na hypoglykemii.
- Obecně pro diabetiky jsou vhodné potraviny s co nejmenším GI, protože ovlivňují glykemickou křivku méně než potraviny s vysokým GI. Není vhodné jíst potraviny s vysokým GI samotné, např. samotný bílý rohlík má velmi vysoký GI, avšak po namazání pomazánky, s plátkem sýra nebo šunky se GI razantně sníží. Je to způsobeno tím, že šunka a sýr obsahují tuky, které „brzdí“ rychlost trávení. Vhodnou potravinou může být také ovoce s vysokým obsahem vlákniny (ne však džusy). Velmi nevhodné jsou moučné dezerty a cukrářské výrobky, které se skládají především z mouky, cukru a tuku.
- Diabetici 2. typu léčení dietou by měli jíst pouze potraviny s nízkým GI, protože jejich slinivka není schopna vyprodukovat velké množství inzulinu za krátkou dobu, a to vede k vzestupu posprandiální glykemie.
- Diabetici 1. typu nejsou omezeni výběrem potravin podle hodnoty GI, pouze by měli znát přibližnou hodnotu GI všech potravin, aby mohli adekvátně zvýšit nebo snížit časový interval mezi podáním inzulinu a snědením potraviny s daným GI.
- c. Seznámit s příznaky hypoglykemie
- Hypoglykemie je stav snížené koncentrace krevního cukru (glukózy) v krvi, a to pod 3,3 mmol/l, někdy i pod 4 mmol/l. Příznaky hypoglykemie se mohou objevit během velmi krátké doby. Klient v těžké hypoglykemii je ohrožen srdečními arytmiemi, srdečním infarktem, cévní mozkovou příhodou i náhlou smrtí.
- Příčiny:
- nadměrná dávka inzulinu nebo perorálních antidiabetik
- neadekvátní nebo opožděný příjem potravy
- zvracení, průjem
- příliš velká fyzická zátěž nebo činnost bez dostatečné potravy
- alkohol, užití některých drog (narkotik), pobyt v extrémně teplém prostředí
- Příznaky:
- pocení, palpitace (bušení srdce), třes
- „vlčí“ hlad
- bledost, ospalost
- zmatenost, atypické chování, špatná koncentrace, poruchy koordinace
- poruchy zraku, brnění kolem úst, obtížná řeč
- slabost, nauzea, sucho v ústech
- bolest hlavy
- d. Poučit o postupu zvládnutí hypoglykemie
- Podat/vzít si „krátký“ sacharid, tj. např. 4-5 kostek cukru nebo 2 dcl coly, džusu, tyčinky s obsahem cukru, hroznový cukr a potom podat/vzít si „dlouhý“ sacharid, tj. např. rohlík, plátek chleba, není vhodné podat/vzít si potraviny a nápoje obsahující sladidla a např. čokoládu, celozrnné sušenky nebo mléko, protože tuky, bílkoviny a vlákniny opožďují zvýšení glykemie.
- Aplikace glukagonu do svalu – glukagon je hormon vytvářený v Langerhansových ostrůvcích pankreatu podobně jako inzulin, jeho účinky jsou však opačné a jeho hlavním úkolem je při poklesu hladiny krevního cukru dát příkaz k vyplavení zásob glukózy z jater. Glukagon v injekční formě zvyšuje na krátkou dobu hladinu krevního cukru asi 10 min po jeho aplikaci. Aby se zabránilo návratu hypoglykemie, musí se podat/vzít si „krátký“ sacharid a následně podat/vzít si „dlouhý“ sacharid.
- Postup:
- sejmout plastikový kryt z lahvičky se substitucí glukagonu
- zavést jehlu gumovou zátkou do lahvičky
- vstříknout tekutinu ze stříkačky do lahvičky
- protřepat obsah lahvičky do úplného rozpuštění
- nasát veškerý roztok z lahvičky zpět do stříkačky
- aplikovat roztok do svalu, nejlépe do zevní strany stehna
- e. Poučit o dalších komplikacích DM
- Hyperglykemie – příznaky vysoké hladiny krevního cukru v krvi se objeví při hodnotách vyšších než 9, 9 mmol/l po dlouhý časový úsek. Zjištění příznaků a čas zjištění se liší člověk od člověka.
- Příčiny:
- aplikace příliš malého množství nebo žádného inzulinu
- požití většího množství jídla
- méně pohybu než obvykle
- nemoc (infekce, záněty)
- léky (imunosupresiva)
- stres
- Příznaky:
- žízeň
- časté močení
- nechuť k jídlu
- nauzea až zvracení
- bolest břicha
- dehydratace
- nejasné vidění
- hluboké rychlé (Kussmaulovo) dýchání
- acetonový zápach z úst
- nízký krevní tlak (hypotenze)
- podrážděnost, únava, spavost
- červená suchá pokožka
- snížené vědomí až bezvědomí
- Specifické komplikace (mikroangiopatie)
- diabetická retinopatie (poškození cév očního pozadí)
- diabetická nefropatie (poškození cév ledvin a zhoršení jejich funkčnosti)
- diabetická neuropatie (poškození nervů, zhoršená citlivost)
- Nespecifické komplikace (makroangiopatie)
- ischemická choroba srdeční, infarkt myokardu, ischemická choroba dolních končetin (porucha krevního oběhu v nohách a chodidlech), cévní mozková příhoda
- Špatně se hojící rány
- Infekce močových cest
- Mykózy, kvasinkové infekce
- Poruchy funkce močového měchýře, impotence
Diabetik by měl jednou ročně absolvovat vyšetření očního pozadí, vyšetření ledvin a neurologické vyšetření.
- f. Vysvětlit význam slova selfmonitoring
- Selfmonitoring znamená vlastní sledování (monitorování) prováděné pacientem. V případě onemocnění diabetes mellitus to znamená pro klienta monitorování hladiny krevního cukru v krvi a ketolátek v moči.
- Měření glykemie glukometrem pomáhá včas odhalit nebezpečí nízkých hodnot krevního cukru (hypoglykemie) a tím se významně zvyšuje bezpečnost pacienta a jeho léčby.
- Doporučená četnost měření glykemií při selfmonitoringu by měla vycházet z:
- typu léčby
- úrovně kompenzace pacienta
- rizik hypoglykemie
- dalších přidružených onemocnění
- nutnosti přizpůsobování léčby
- zvláštních situací (např. před a během těhotenství atd.)
- věku pacienta
- Pro stanovení cílových hodnot je nutno zohlednit typ diabetu, pacientův věk, druh léčby atd. Doporučené cílové glykemie jsou 4-6 mmol/l nalačno, u dětí a geriatrických klientů jsou vyšší, po jídle u mladých lidí do 9 mmol, v 50 letech do 10 mmol.
- Stanovení ketolátek v moči má zásadní význam pro pacienty s diabetem 1. typu. K měření ketolátek v moči se používají testační proužky, které se vkládají do moči a vizuálně se hodnotí podle stupnice na krabičce.
- g. Vysvětlit postup při měření hladiny krevního cukru glukometrem
- provést důkladné omytí rukou teplou vodou a mýdlem
- zkontrolovat kódování testovacích proužků (v závislosti na glukometru)
- vložit testovací proužek
- propíchnout koneček prstu (jehlou, kopíčkem, lancetou)
- přiložit testovací proužek ke kapce krve
- odečíst výsledek měření
- h. Seznámit s prevencí syndromu diabetické nohy
- Diabetická noha patří k nejzávažnějším pozdním komplikacím tohoto onemocnění. Je definována jako infekce, ulcerace nebo destrukce hlubokých tkání spojená s poškozením nervů a tepen dolních končetin.
- Prevence:
- denně umývat nohy vlažnou vodou (ne horkou) a mýdlem
- důkladně nohy a hlavně meziprstí osušit
- používat po umytí hydratační krém (ne do meziprstí – vlhké prostředí a možnost vzniku mykóz)
- nehty na nohách stříhat rovně (prevence zarůstání)
- pozor na poranění – nechodit naboso doma ani venku
- nosit vhodnou obuv pro diabetiky, musí být maximálně pohodlná, vyrobená z pravé kůže a uzavřená – jinak je noha ohrožena vznikem ranek způsobených cizími ostrými předměty. Musí mít vhodný tvar a velikost – širší s dostatečným prostorem pro prsty proti vzniku otlaků, puchýřů a oděrek. Nesmí mít funkční švy ani pruženky v oblasti nártu – prevence tlaku na cévy a tím sníženého prokrvení nohou. Měla by mít antimykotickou a antibakteriální úpravu podšívek a stélek. Stélky by měly být anatomicky tvarované a vyměnitelné. Podpatek nesmí být vysoký, aby nedocházelo k přetěžování přední části nohy pod prsty a nevyvíjely se gangrény. Podešev nesmí být ani příliš měkká – prevence otlaků plosek nohou, ani příliš tuhá, aby nebránila přirozenému ohybu nohou.
- nosit vhodné ponožky pro diabetiky – vlněné nebo bavlněné bez gumiček, špice je hladká s nehmatným švem proti vzniku otlaků a konečná úprava ponožek speciální aviváží s účinnou látkou nerozpustnou ve vodě zajišťuje antimikrobiální efekt trvající po dobu životnosti ponožek
- kontrolovat obuv před obutím (cizí předměty, porušení obuvi)
- každodenní kontrola nohou a jejich plosek (možnost použití zrcátka)
- každé malé poranění nebo oděrku vždy důkladně ošetřit
Související lékařské diagnózy:
Související ošetřovatelské diagnózy:
Související diagnostiky:
Související terapie:
Související kazuistiky: