Výuka

Lékařské diagnózy

pro akutní zánět slinivky břišní je charakteristická krutá epigastriální bolest provázená obvykle zvýšením koncentrace pankreatických enzymů v krvi a moči
odpovědí organizmu na poškození je zánět (leukocytóza)
onemocnění řadíme mezi náhlé příhody břišní

v 80 % je příčina biliární (cholecystolithiáza, choledocholithiáza), provokujícím momentem je dietní chyba, často kombinace tučného jídla a alkoholu
alkoholická forma a ostatní příčiny tvoří 20 % (úrazy slinivky břišní, operace, ERCP, některé léky, hormonální poruchy v graviditě či šestinedělí, virové infekce)

základním patogenetickým mechanizmem je samonatrávení (autodigesce) pankreatu a okolních tkání při aktivaci pankreatických enzymů
při méně rozsáhlém zánětu je slinivka pouze edematózní (edematózní forma), při rozsáhlejším poškození dochází k nekrózám a krvácení (hemoragicko-nekrotická forma)
následně podle rozsahu zánětu vzniká systémová zánětlivá reakce jako odpověď organizmu na přítomnost tvořících se nekróz
stav může vyústit v multiorgánové selhání v důsledku šoku
lehká forma pankreatitidy se vyskytuje v 80-90 % případů a úmrtnost nastává u 0,5-1 %
těžká forma pankreatitidy se vyvine ve 20 % případů a úmrtnost nastává u 20 %

bolest břicha značné intenzity, mnohdy šokující, neustupující, lokalizovaná v epigastriu a vyzařující do zad, do levého ramene i pupku (někdy může imitovat koronární příhodu)
úlevová poloha je v předklonu
nauzea, opakované zvracení bez úlevy
horečka
můžeme vidět hematomy kolem pupku (Cullemanovo znamení) nebo v hypogastriu v tříslech (Turnerovo znamení)
u biliární příčiny ikterus
pacient působí schváceným vyčerpaným dojmem
známky dehydratace – suché sliznice, snížený kožní turgor, může být přítomná zmatenost, snížená diuréza (oligurie až anurie), snížené CVT, tachykardie, hypotenze
soubor vegetativních příznaků - nauze, zvracení, studený pot, schvácenost, tachykardie, tachypnoe
u těžší formy zástava odchodu plynů (rozvíjí se paralytický ileus)
prknovité břicho v souvislosti s drážděním peritonea
u těžkých forem se může rozvinout šok, tachykardie (okolo 100/min) s hypotenzí

anamnéza

hlavní potíž
- obtíž, která přivádí pacienta k lékaři
nynější onemocnění – příznaky, dietní chyba, nadměrná konzumace tučného jídla, nadměrná konzumace tučného jídla a alkoholu
osobní anamnéza
- prodělané nemoci
- předchozí úrazy a operace
- alergie (léky, potraviny a jiné)
- konzumace alkoholu, závislost na omamných látkách, kouření (kolik a jak dlouho)
- předchozí medikace
rodinná anamnéza

fyzikální vyšetření

fyziologické funkce

laboratorní vyšetřovací metody

zobrazovací vyšetřovací metody

ultrazvukové vyšetřovací metody
- břicho
radiodiagnostika
- gastrointestinální trakt (GIT)
  - nativní RTG břicha ve stoje (rozvoj paralytického ileu s dilatací střevních kliček)
  - CT břicha
endoskopické vyšetřovací metody
- gastrointestinální trakt (GIT)
- urgentní duodenoskopie s ERCP (papilosfinkterotomií, extrakce choledocholithiázy u akutní pankreatitidy z biliární příčiny)

režimová opatření

dieta

nic p. o.
totální parenterální výživa
- all in one
- velké množství tekutin 5-15 l/den
nazogastrická sonda
- odvádí žaludeční obsah (při zvracení u poruchy pasáže - odsávání žaludečního obsahu, za těchto podmínek je slinivka břišní uvedena do funkčního klidu)
dieta – při normalizaci hodnot amyláz v séru a v moči, při stabilizaci stavu, obnovení peristaltiky
menší časté dávky jídla
dieta 0/4S postupný přechod na 4S
dostatečný přísun bílkovin – 1 g/1 kg
doporučené jsou potraviny obsahující polysacharidy s nízkým obsahem vlákniny (rýže, těstoviny)
tuky jsou doporučeny rostlinné
nevhodné potraviny jsou:
- alkohol
- nadýmavá zelenina, tučná jídla, houby

farmakoterapie

analgetika
- preparáty morfiového typu nejsou vhodné pro jejich možné ovlivnění Oddiho svěrače (dolsin)
- možná i epidurální anestézie
spazmolytika, spazmoanalgetika (No-spa)
inhibitory protonové pumpy (omeprazol)
antibiotika
- širokospektrá (metronidazol, cefalosporiny, aminoglykosidy, chinolony, imipenem, tazobaktam, kombinace ampicilin a gentamycin)
léky tlumící sekreci pankreatických šťáv (antilysin)
antiemetika (torecan, degan)
antacida (anacid, maalox)
léky k prevenci trombebolických komplikací (clexane, fraxiparine)
inzulin (krátkodobě působící př. HMR, actrapid) dle glykemie při parenterální výživě
plná parenterální výživa a časná enterální výživa do jejuna přes nazojejunální sondu
úprava vntřního prostředí - úprava iontů, korekce pH
protišoková opatření - stabilizace TK, podpora srdce, úprava hemokoagulace

endoskopická léčba - ERCP

u pacientů s akutní biliární pankreatitidou
princip – uvolnění odtoku žluči endoskopickou papilosfinkterotomií s následným odstraněním konkrementů ve žlučovodech do 48 hodin od vzniku akutní pankreatitidy
při nálezu cholelithiázy se indikuje cholecystektomie, obvykle laparoskopicky za 6 týdnů, tento výkon se provádí jako prevence akutní pankreatitidy z biliární příčiny

chirurgická léčba

1. Celkové (systémové) komplikace
- multiorgánové selhání
- metabolické poruchy – hyperglykemie, hypokalcemie, acidóza hemokoagulační poruchy – DIK (Diseminovaná intravaskulární koagulopatie)
2. Lokální komplikace
- nekróza pankreatu
- absces pankreatu
- pseudocysta pankreatu

80 % akutní pankreatitidy má lehký průběh, lze ho zvládnout konzervativní léčbou
20 % nekrotizující pankreatitida, kdy se mortalita pohybuje mezi 10-30 %