Ošetřovatelská anamnéza
?
Kardiovaskulární a pulmonální odezva 
Ve 4. třídě Kardiovaskulární a pulmonální odezva získáváme informace o problémech v kardiopulmonálních mechanizmech, které podporují aktivitu a odpočinek. Informace z této oblasti jsou jedny z nejdůležitějších, co se týká projevů onemocnění. Při různých aktivitách se projevují poruchy vitálních funkcí, které bezprostředně mohou ohrožovat člověka na životě.
Základní údaje:
- charakter srdeční činnosti - pulsu, krevního tlaku, prokrvení různých částí těla
- pulz – rozlišujeme, porovnáváme periferní a centrální pulz, hodnotíme frekvenci, rytmus, objem, charakter (na arteria carotis, vzácně na arteria radialis), elastičnost arteriální stěny, odpor cévní stěny/napětí pulzu, pulzaci srdeční krajiny, úder srdečního hrotu, poslechová místa chlopní na srdci, srdeční ozvy, přídavné zvuky a šelesty, ozvy tvořené umělými chlopněmi
- krevní tlak – zjišťujeme hodnoty systolickou a diastolickou, střední arteriální tlak, tlakovou amplitudu, měříme neinvazivními metodami i invazivními metodami (arteriálním katétrem měříme arteriální TK, centrálním žilním katétrem měříme centrální žilní tlak)
- pořizujeme elektrokardiografický záznam (způsoby: EKG normální, pravostranné, zadní, jícnový svod, Holterovo snímání) – hodnotíme charakter srdečního rytmu (fyziologický je sinusový), frekvenci srdeční akce, popisujeme jednotlivé části EKG křivky (vlny, kmity, komplexy, úseky, jejich trvání, časové rozestupy, směrování – pozitivita či negativita), směr srdeční osy
- specifickým ukazatelem jsou hodnoty krevního tlaku v zaklínění arteria pulmonalis – měřeno pomocí plovoucího katétru
- dalším specifickým ukazatelem jsou hodnoty systémové vaskulární rezistence nebo hodnoty plicní vaskulární rezistence
- charakter prokrvení - barva a teplota kůže, kapilární návrat, náplň krčních žil
- charakter dýchání – spontánní, podporované, řízené, dechový objem, rytmus, pravidelnost, frekvence, délka nádechu a výdechu – poměr, typ dýchání, dýchací pohyby, zvukové fenomény při dýchání, způsob dýchání, šíření dýchacích vln
- tvar hrudníku v souvislosti s poruchami dýchání či srdeční činnosti
- obsah selfmonitoringu srdeční činnosti a dýchání u klienta – měření pulzové frekvence a krevního tlaku, Holterovo měření EKG a TK, kontroly dýchání pomocí peak-flow-metru
- ochotu klienta provádět selfmonitoring a dodržování režimu měření
- hodnoty souvisejících funkcí, např. diurézy denní, hodinové či úroveň oxygenace hemoglobinu
Vlivy působící na kardiovaskulární a pulmonální funkce:
- genetika, anatomicko-fyziologické zvláštnosti kardiovaskulárního a dýchacího systému
- tělesná konstituce, věk, hormonální vlivy
- úroveň fyzické aktivity a pohybu
- denní doba
- úroveň psychické aktivity, emoce, stres, úzkost, strach, deprese
- charakter sociálních vztahů, rodinného a pracovního prostředí
- návyky, zlozvyky (strava, příjem tekutin, kofeinu, kouření)
- celkové onemocnění (srdce, cév, krve, dýchacích cest, plic, ledvin, endokrinní, metabolická, krvácení, popálení, alergie, obezita, šokové stavy, vyčerpanost, neurologické poruchy)
- vliv bolesti, dyskomfortu
- charakter terapie – infúzní, transfúzní, hormonální přípravky, operační výkony, CAN
- vliv přírodního prostředí
Důležité údaje, které zjišťujeme v ošetřovatelské anamnéze jsou:
- Změny pulzu
- palpitace, synkopa, změny frekvence (bradykardie, tachykardie), dysrytmie/arytmie - extrasystoly, změny objemu, charakteru a napětí (pulz tvrdý, nitkovitý, mrštný, dlouhé trvání tepové vlny, kapilární pulz na nehtovém lůžku při stlačení) rozdíl mezi frekvencí a charakterem tzv. centrálního pulzu a pulzu na periferii (tzv. pulzový periferní deficit), rozdíly v pulzaci při vyšetření obou polovin těla, odpor cévní stěny ke stlačení (tužší, uhýbá do strany)
- úder srdečního hrotu: neviditelný, viditelný ve II. či III. nebo v VI. či VII. mezižebří (vlevo, vpravo od medioklavikulární čáry), zvedavý úder hrotu, hmatný cval, viditelné vpadávání oblasti srdečního hrotu, vtahování dolní části sterna/mezižebří, palpačně zjistitelné šelesty – „víry“ (u chlopenních vad) či třecí šelesty (při perikarditidě)
- změny ozev: zesílení, oslabení, rozštěp 1. a 2. ozvy, patologická přítomnost 3. a 4. ozvy, přídavné zvuky (galop – cvalový rytmus), šelesty
- srdeční šelesty: systolické, diastolické, kontinuální
- hodnoty srdečního výdeje pod 4l/min, hodnoty srdečního indexu pod 2,5l/min, snížená ejekční frakce, snížený index tepového objemu (SVI) , snížený index tepové práce levé komory (LVSWI)
- Změny krevního tlaku
- hypotenze, hypertenze, změny MAP, tlakové amplitudy
- změny primární či sekundární
- zvýšené či snížené hodnoty tlaku v zaklínění arteria pulmonalis (PAWP)
- zvýšené či snížené hodnoty plicní vaskulární rezistence (PVR)
- zvýšené či snížené hodnoty systémové vaskulární rezistence (SVR)
- Změny na EKG záznamu
- rytmus: pravidelný, nepravidelný
- frekvence: počítáno např. na počet intervalů R-R během 6 sekund (v průběhu 30 velkých čtverců na speciálním EKG záznamovém papíru): frekvence zpomalená, zrychlená
- křivky:
- vlna P – přítomna, nepřítomna, její frekvence, amplituda, vztah ke komplexům QRS
- přítomnost vlny P na EKG se označuje jako sinusový rytmus
- délka intervalu PQ
- komplex QRS – jejich tvar, trvání, určení QRS osy
- úsek ST – elevace, deprese, charakter průběhu
- vlna T – její tvar a orientace
- vlna U – její přítomnost
- srdeční osy: deviace doprava (při hypertrofii pravé komory), doleva (při hypertrofii levé komory)
- poruchy tvorby a vedení vzruchu: sinusová tachykardie, sinusová bradykardie, sinusová arytmie, flutter síní, fibrilace síní, atrio-ventrikulární blokády I. až III. stupně, extrasystoly, supraventrikulární tachykardie, blokády Tawarových ramének, komorová tachykardie, fibrilace komor a jiné
- Změny prokrvení, cévního řečiště a objemu cirkulujících tekutin
- kapilární návrat: prodloužený
- změny v barvě kůže: bledost, prošedávání, cyanóza centrální či periferní, mramorování
- změny v pocení kůže: chladná, teplá, vlhká či lepkavá kůže
- náplň cévního řečiště: projevy - zvýšené či snížené hodnoty CVT, vztah hodnot CVT a TK, snížená či zvýšená náplň jugulárních žil, hepatomegalie, splenomegalie, otoky, ascites, (následná oligurie, dyspnoe, zvýšení tělesné hmotnosti), rozšíření žilních pletení na přední straně hrudníku (blokáda vena cava superior)
- viditelné změny cév: varixy (primární, sekundární, recidivující), hemoroidy, pavoučkové névy (při portální hypertenzi a jaterní cirhóze), caput medusae
- Související problémy u poruch kardiovaskulárních:
- specifická bolest - stenokardie, bolest na hrudi (obecně), klaudikační bolesti, trvalé klidové bolesti DK,
- zaujímání úlevové polohy: Fowlerova poloha, ortopnoe
- dušnost: námahová, klidová, paroxyzmální, noční, denní, (vázaná na dýchání či jiné vlivy)
- funkční klasifikace dle New York Heart Association (NYHA) týkající se klientů se srdečním onemocněním či obtížemi (únava, palpitace, dušnost, stenokardie)
- kašel, vykašlávání růžového sputa, hemoptýza, hemoptoe, otoky, nykturie, únava, pocení, zvýšená teplota, poruchy trofiky kůže a kožních adnex, pigmentace kůže, ekzémy, ulcerace, poruchy citlivosti, křeče
- u vaskulopatií – teleangiektázie, petechie, sufúze
- Změny dýchání
- frekvence: tachypnoe, bradypnoe, apnoe
- objemu: hyperpnoe, hypopnoe
- frekvence a objemu: hyperventilace, hypoventilace, dyspnoe - inspirační, exspirační, námahová, klidová, obstrukční, restrikční, záchvatovitá, náhlá, trvalá, přechodná, denní, noční z příčin pulmonálních, kardiálních, jiných (metabolických, endokrinních)
- související zjevné projevy dušnosti – alární souhyb, vpadávání jugula, mezižebří a epigastria, zaujímání ortoptické polohy, úzkost, verbalizace pocitu nedostatku vzduchu, přerývaná řeč
- změny dechové amplitudy: dýchání hluboké, mělké, opatrné, asymetrické
- poruchy dechového rytmu: Biotovo dýchání, Cheyne-Stokesovo dýchání, Kussmaulovo dýchání
- další změny charakteru dýchání: gasping, grunting
- zvukové fenomény: stridor, chrapot, singultus
- změny pohybů hrudníku: paradoxní dýchání, oslabené dýchání
- změny tvaru hrudníku a páteře: pectus carinatum, pectus excavatum, výrazná skolióza, kyfóza, soudkovitý hrudník
- šíření dýchacích vln na břišní stěnu: snížené, zcela vymizelé
- respirační insuficience – projevy: dušnost, hyperventilace, neklid, zmatenost, pocení, oligurie, hypotenze, cyanóza, tachykardie, bolesti hlavy, somnolence, hyperemie kůže (příznaky vznikají z hypoxémie, hypoxie a hyperkapnie)
- Související problémy u poruch pulmonálních:
- bolest: na hrudi, při nádechu/výdechu, při kašli atd.
- zaujímání úlevové polohy – Fowlerova poloha, ortopnoe, protišoková poloha, autotransfuzní poloha
- kašel, vykašlávání sputa, hemoptýza, hemoptoe, únava, pocení, zvýšená teplota, poruchy prokrvení, změny barvy kůže a sliznic
- Změny vzhledu částí těla při poruchách kardiovaskulárních či pulmonálních: paličkovité prsty, facies mitralis, facies febrilis
- Zajištění dýchacích cest: záklon hlavy a otevření dutiny ústní, vzduchovod nosní/ústní, laryngální maska, Combitubus, endotracheální kanyla, tracheostomická kanyla, odsávání HDC, odsávání DDC, laváže DC či plic, koniopunkce, koniotomie (minitracheostomie)
- Zajištění podpory dýchání: oxygenoterapie, inhalace, hrudní fyzioterapie (poklepové masáže, vibrační masáže, míčkování, polohování aj.), UPV podpůrná, UPV řízená
- Nutnost pulmonální či kardiopulmocerebrální resuscitace
- Aplikace léků na podporu kardiovaskulárních či pulmonálních funkcí
Specifika u dětí
- Anatomicko-fyziologické souvislosti s charakterem vitálních funkcí
- důležitá vzhledem k vývoji onemocnění je zralost orgánů, především plic, ale i kardiovaskulárního systému
- stěžejní vliv na dýchání má bránice, dýchání je abdominální
- dýchací cesty mají malé rozměry a malý objem, proto je fyziologicky rychlejší frekvence dýchání. Postupně s přibývajícím věkem frekvence dýchání klesá, kdežto dechový objem se postupně (s růstem a vývojem orgánů) zvětšuje
- sliznice dýchacích cest je zvýšeně prokrvená, prosáklá, zvýšeně inklinuje ke zduření a tím k zúžení průsvitu
- stěna orgánů dýchacích cest je měkká, více poddajná, snadněji kolabuje
- lymfatické tkáně dýchacích cest (tonsila nasopharyngea, lymfatická tkáň v okolí dutiny hrtanové) reagují velmi intenzivně na mikrobiální agens a vyvíjejí se patologické stavy typické pro dětský věk
- organizmus dítěte reaguje v rámci kardiovaskulární odezvy na zvýšenou aktivitu tachykardií (a patologicky i hypotenzí), ale mohou se vyskytnout i poruchy opačného charakteru, poruchy pravidelnosti srdečního rytmu aj.
- u dětí existuje tzv. puerilní dýchání, je to fyziologicky zastřené sklípkové dýchání, dýchání je hlučnější s ostrým vdechem a silným výdechem
- anatomické poměry podmiňují i specifika v diagnostických, léčebných a ošetřovatelských postupech, např. zajištění průchodnosti dýchacích cest, postupy KPR. Zároveň i křehkost a snadná zranitelnost hrudníku, vnitřních orgánů i páteře musí být zohledněna při poskytování KPR či jiných intervencích, např. laryngoskopii, ET intubaci aj.
- pulz u novorozenců, kojenců někdy i batolat měříme centrálně
- Specifika neonatologie:
- u novorozenců po porodu hodnotíme Apgar skóre. Stav poporodní adaptace je závislý na schopnosti vnitřních orgánů reagovat na změny spojené s přerušením fetoplacentárního oběhu, s ukončením všech funkcí placenty ve vztahu k plodu a přechodem plodu z intrauterinního prostředí do vnějšího prostředí. To se odráží nejrychleji v kvalitě vitálních funkcí.
- je důležité zaznamenat začátek dýchacího úsilí po porodu. Za důležitý časový mezník se považuje doba do 30 sekund po porodu, zda spontánní dýchání nastoupilo či nenastoupilo. Hodnotí se dále přítomnost rytmického dýchání, které by mělo být navozeno do 90 sekund po porodu. Například u asfyxie novorozence dýchání není pravidelné, pokud vůbec nastoupilo.
- mezníkem v poporodní adaptaci je nutnost zahájit KPR či jinou terapii na podporu vitálních funkcí po porodu
- Zásadní vliv na kvalitu vitálních funkcí novorozence má:
- zralost či nezralost
- VVV a patologie novorozeneckého věku
- Specifické patologie v neonatologii:
- sytě červená barva kůže – norma 1. den po porodu, patologie – projev nezralosti, polyglobulie
- příznak harlekýna – polovina těla je sytě červená a druhá polovina těla je bledá (centrální porucha řízení oběhu)
- cyanóza, akrocyanóza – norma ihned po porodu, pokud rychle mizí, jinak jde o závažný příznak, cyanóza v místech tzv. poporodního nádoru, cyanóza hlavy (pupečník kolem krku), cyanóza dolní poloviny těla (u VVV koarktace aorty)
- mramorovaná kůže – projev nezralosti, poruch CNS, podchlazení
- grunting – jedná se o tzv. naříkavý/sténavý výdech, vyskytuje se při onemocnění RDS (syndrom respirační tísně)
- gasping – lapavé dýchání, nepravidelné, různé hloubky
- u novorozenců a kojenců dušnost spojena s tachypnoe a hypopnoe
- příznaky VVV srdce a velkých cév se projevují u malých dětí již při pláči, křiku, kojení či pití z lahvičky
- Specifika u batolat a větších dětí
- u větších dětí se k dušnosti přidává hyperpnoe a nepravidelné dýchání
- u dětí s VVV srdce a velkých cév je účinná úlevová poloha ve dřepu
Související ošetřovatelské diagnózy:
