? 

Ošetřovatelský proces u pacientky s dg. diabetes mellitus etapa

Pacientce je 69 let. Má diabetes mellitus 2. typu, doposud byla léčena perorálními antidiabetiky. Byla poučena o dietě i režimových opatřeních, chodila na pravidelné kontroly k lékaři. Dlouhodobá kompenzace však není uspokojivá, proto byla diabetologem doporučena hospitalizace a převedení na intenzifikovaný inzulinový režim.
V době získávání anamnézy byla pacientka hospitalizovaná 3. den.

Osobní anamnéza

s diabetem se léčí 5 let, chodí na pravidelné kontroly ke svému praktickému lékaři, má zvýšený krevní tlak, užívá antihypertenziva, před 10 lety byla operována na gynekologii, byla jí provedena hysterektomie.

Rodinná anamnéza

Rodiče již nežijí, otec se léčil rovněž s cukrovkou, matka zemřela na selhání srdce. Sourozence nemá.

Farmakologická anamnéza

  • perorální antidiabetika
  • antihypertenziva

Vyšetření

  • glykemie 3x denně
  • moč  + sediment

Terapie

  • krátkodobě působící inzulin
  • dlouhodobě působící inzulin 

Základní screeningové fyzikální vyšetření sestrou

  • Celkový vzhled, úprava zevnějšku: upravená, čistá, nehty i vlasy má čisté, celkový vzhled dobrý
  • Dutina ústní a nos: sliznice jsou růžové, bez povlaku, známek dehydratace
  • Zuby: horní zubní protéza, dolní chrup je v pořádku
  • Sluch (slyší šepot?): ne
  • Zrak (má brýle?): brýle používá na dálku i na blízko, vyhovují
  • Přečte novinové písmo?: ano
  • Pulz: 75´, pravidelný, silný
  • Dýchání: 18´, pravidelné, bez dýchacích fenoménů
  • Krevní tlak: 130/85 mm Hg
  • Tělesná teplota: 36,4 °C
  • Hmotnost nynější/nahlášená: 92 kg
  • Výška: 176 cm
  • BMI: 29,7
  • Stisk ruky: pevný
  • Rozsah pohybu kloubů: přiměřený věku
  • Svalová tuhost/pevnost: přiměřená věku
  • Kůže: spíše suchá, pergamenová
  • Chůze: normální, pomalejší bez použití kompenzačních pomůcek
  • Držení těla: vzpřímené, DK jsou teplé, dobře prokrvené
  • Chybění částí těla: ne
  • Sebepéče – kód funkční úrovně:
    • Schopnost najíst se: - 0 -
    • Schopnost okoupat se: - 0 -
    • Schopnost dojít si na toaletu: - 0 -
    • Schopnost obléknout se: - 0 -
    • Schopnost nakoupit si: - 0 -
    • Schopnost umýt se: - 0 -
    • Celkový pohyb: - 0 -
    • Pohyb na lůžku: nehodnoceno
    • Schopnost uvařit si: - 0 -
    • Udržovat domácnost: - 1 - 
  • Periferní venózní katétr: není zaveden
  • Odsávání: nevyžaduje
  • Permanentní močový katétr: není zaveden
  • Objektivní pozorování (vnímání, verbální a jiné neverbální projevy) v průběhu získávání informací a vyšetření:
  • Orientace: orientovaná všemi kvalitami
  • Chápe myšlenky a otázky: ano
  • Řeč, způsob vyjadřování: plynulá
  • Hlas a způsob řeči: přiměřený
  • Úroveň slovní zásoby: přiměřená věku
  • Oční kontakt: udržuje
  • Rozsah pozornosti: od tématu nezabíhá
  • Nervozita: nejeví známky nervozity
  • Pasivní, agresivní, asertivní: asertivní
  • Vzájemná spolupráce a součinnost se členy rodiny nebo doprovázející osobou, pokud je přítomna: nyní žádná další osoba není rozhovoru přítomna

Skip Navigation Links.

 

Podpora zdraví

Pacientka se cítí dobře. Během posledního roku neprodělala žádné vážné onemocnění nebo nachlazení. Dcera ji doprovází při pravidelných návštěvách praktického i odborného lékaře. Gynekologa navštívila před několika lety, stomatologa v minulém roce. Alkohol, drogy neužívá, nekouří a ani v minulosti nekouřila. Pokyny lékařů se snaží dodržovat.

Výživa

Pacientka dodržuje diabetickou dietu, takto se stravuje již několik let. Při chuti na sladké jí diabetické sušenky či zákusky. Výkyvy hmotnosti během poslední doby nepozoruje. Problémy s polykáním nemá. Nechutenstvím netrpí. Váha 92 kg. Výška 176 cm. BMI 29,7. Denně vypije 1-1,5 l tekutin, převážně čaje a minerálních vod. Kávu ani alkohol nepije pouze ve výjimečných situacích. Kůže je spíše suchá, pergamenová, bez lézí a dekubitů. Sliznice jsou růžové, dostatečně hydratované, jazyk bez povlaku.

Vylučování a výměna

Pacientka nemá problémy s vylučováním moči ani stolice. Projímadla ani jiné léčivé prostředky pravidelně nepoužívá. Stolice ani moč nemají žádné příměsi. Pocení je přiměřené a bez odéru.

Aktivita - odpočinek

Pacientka spí denně asi 6-7 hodin. Obvykle usíná mezi 23.-24. hodinou, ráno vstává kolem 6.30. Má problémy s usínáním. Trpí diabetickou neuropatií, v noci ji občas probudí bolesti v lýtkách, brnění a mravenčení. Ráno se cítí celkem odpočatá, únava se dostavuje postupně během dne. Léky na spaní neužívá. Aktivní a pasivní odpočinek vyplňuje sledováním televize, čtením, sledováním okolního prostředí či pomalými pracemi v domácnosti. Pacientka má pocit dostatečné životní energie, snaží se zvládnout převážnou většinu domácích prací sama, pokud jí něco nejde, požádá o pomoc sousedku či děti. Necvičí. Odpočívá dle potřeby, občas si během dne pospí.

Vnímání - poznávání

Pacientka je plně při vědomí, orientovaná všemi kvalitami. Pacientka špatně slyší na pravé ucho, nosí naslouchátko. Používá brýle na dálku i na blízko. Jedny brýle má nasazeny, druhé má připraveny na stole. Brýle jí vyhovují. S pomocí dcery pravidelně navštěvuje očního lékaře. Řeč je plynulá, srozumitelná, hlas přiměřený. Nyní udává již potíže se zapamatováním si nových skutečností, staré věci si vybavuje snadněji. Má obavy z aplikace inzulinu, hlavně z manipulace s injekční stříkačkou a natažení správného počtu jednotek.

Vnímání sebe sama

Pacientka se označuje za optimistku. Je přátelská, pokud se pro něco rozhodne, má pevnou vůli. Rodina je informovaná o zdravotním stavu pacientky, aktivně se zapojuje do péče o ni. Pomoc také zajišťuje mladší sousedka, která má telefonní kontakt na dceru (pacientka nemá telefon).

Vztahy

Pacientka bydlí sama v rodinném domku. Nejbližší rodina bydlí asi 10 km daleko. Dcera ji jezdí každý druhý den navštěvovat, každý den je v kontaktu s mladší sousedkou. Někdy jezdí na víkendy k dětem nebo vnukům. Pacientka je již několik let vdovou. Problémy řeší s dětmi společně. Volný čas tráví rozhovorem se sousedy, je přátelská.

Sexualita

Menarché byly někdy kolem 14. roku, neví přesně. Menstruace byla pravidelná, bez potíží. Menopauza nastala kolem 55. roku. V roce 1997 byla provedena hysterektomie, u gynekologa byla před několika lety. Pacientka měla čtyři děti, jedno zemřelo ve věku dvou let, se ztrátou se již vyrovnala.

Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu

Stresové situace zvládá bez problémů. V posledních dvou letech neprožila žádnou vážnou stresovou situaci, nyní je největší problém aplikace inzulinu.

Životní princip

Pacientka není věřící, je optimistka.

Bezpečnost – ochrana

Používá horní zubní protézu, která jí vyhovuje a nečiní potíže. Dolní část chrupu je v pořádku. Tělesná teplota je v normě. Problémem je brnění, mravenčení a poruchy citlivosti na dolních končetinách.

Komfort

Pacientka si stěžuje na občasné bolesti v lýtkách, mravenčení a brnění, které se objevuje hlavně v noci. Během dne nejsou bolesti výrazné. Trvale léky neužívá.

Růst, vývoj

Související edukace:

VOŠ zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Hradec Králové, http://www.zshk.cz, herma@zshk.cz     (MultiMedia SoftWare, info@mmsw.cz)

Výuka

Kazuistiky 

VýukaSkip Navigation Links > Kazuistiky
   Uživatel
 Heslo
 
Skip Navigation Links úterý 19. listopadu 2019 15:59