? 

Aktivita – pohyb etapa

Ve 2. třídě Aktivita - pohyb zjišťujeme informace týkající se základních lidských potřeb mobility a vykonávání nějaké činnosti. Údaje této třídy jsou úzce provázané s obsahem všech dalších tříd 4. domény, protože úroveň aktivity a pohybu je závislá na kvalitě odpočinku a spánku, energetické rovnováze a kvalitě životních funkcí. Od kvality aktivity a pohybu se naopak odvíjejí schopnosti sebepéče, jejichž mapování je obsahem 5. třídy 4. domény. Od úrovně aktivity a pohybu klienta se odráží také způsoby realizace medicínských i ošetřovatelských intervencí.

Sledujeme:

  • charakter aktivit/činností, které je klient schopen běžně vykonávat
  • jeho pohybové schopnosti, jejich kvantitu, kvalitu, škálu/rozsah
  • úroveň fyzické zdatnosti, způsoby jejího utužování
  • vnímaný význam mobility klientem
  • faktory ovlivňující mobilitu a pohybové schopnosti klienta
  • přítomnost rizik pro vývoj imobility
  • obtíže, problémy v mobilitě, výkonnosti, zdatnosti, ve schopnostech vykonávat běžné činnosti
  • rizika, obtíže, problémy související s poruchami mobility
  • účinné způsoby řešení obtíží klientem, využívání pomoci, péče jiné osoby, využívání kompenzačních pomůcek, náhradních/upravených pohybových vzorců, úpravy prostředí
  • léky užívané v souvislosti s poruchami mobility a vykonáváním činností

Vlivy působící na úroveň aktivity - pohybu:

  • anatomicko-fyziologické zvláštnosti a funkční úroveň pohybového, nervového, smyslových systémů, stav energetické rovnováhy
  • genetické předpoklady
  • věk, životní etapa
  • tělesná konstituce
  • charakter saturace dalších základních potřeb (výživy, hydratace, odpočinku, spánku)
  • úroveň sebekoncepce, sebeúcty člověka
  • typ osobnosti člověka
  • hierarchie hodnot
  • zastávané sociální role, pozice
  • psychický stav, emoce, stres
  • životní styl jedince
  • charakter profese, zájmů, odpočinkových aktivit
  • denní režim, návyky, rituály
  • úroveň zdravotního stavu
  • celkové onemocnění
  • vliv bolesti, dyskomfortu
  • charakter terapie, která působí na mobilitu (CAN, operační výkony, imobilizační způsoby terapie)
  • charakter domácího a pracovního prostředí
  • vlivy přírodního prostředí, v němž klient žije, provozuje pohybové aktivity (geografické, klimatické podmínky)

Důležité údaje, které zjišťujeme v ošetřovatelské anamnéze jsou:

  • Poruchy hybnosti – poruchy polohy
    • poloha zaujímaná klientem: aktivní, pasivní (u lidí v komatu, s ochrnutím), vynucená, úlevová, patologická, diagnostické polohy, polohy při a po terapeutických výkonech (např. na extenzi, po operacích)
    • vynucené a úlevové polohy: poloha Fowlerova, ortopnoická, na boku, vodorovně vleže, na zádech/dorzální, na zádech s pokrčenými DKK, na břiše/pronační, kolenoloketní, Simsova poloha, poloha v klubíčku a neustále se měnící, skrčená poloha, vzpřímená poloha (u refluxní ezofagitidy), opistotonus a opozice šíje
    • patologické polohy: opistotonus a opozice šíje, poloha při tortikolis, při skolióze páteře, patologické polohy/postavení končetin vůči trupu (při frakturách, luxacích kloubů, u tetanií, obrn a ochrnutí, u DMO)
    • problémy při změně polohy: např. tzv. myopatický šplh při postavení se z lehu u myopatů, problémy při vertikalizaci klienta (kolapsové stavy)
  • Poruchy hybnosti – poruchy postoje
    • postoj hemiparetický: na postižené straně - HK flektovaná v lokti, DK extendovaná v koleni i hleznu
    • postoj parkinsonský: semiflexe, strnulý stoj, při něm má třes hlavy a rukou
    • strnulý postoj s otáčením celého těla (blokády páteře, Bechtěrevova choroba – ankylozující spondylartritida)
    • antalgický postoj: více na jedné končetině s odlehčováním druhé (trauma, artróza)
    • hyperlordóza s vystouplým břichem (myopatie)
    • vadné držení těla – skolióza, patologická kyfóza či lordóza, kulatá záda, plochá záda
    • poruchy sedu: sed změněný, znemožněný
  • Poruchy hybnosti – poruchy chůze
    • hemiparetická chůze: postižená DK opisuje půlkruh kolem osy svého těla (po CMP)
    • paretická chůze: kratší krok nemocnou DK a táhne jí za sebou, ke zdravé DK ji jen přitahuje, podlamují se kolena, nevystoupí do schodů
      • obtížná chůze ze/do schodů, nestoupne si na židli (paréza n. femoralis)
      • neschopnost se postavit na špičku nohy, vyhaslý reflex Achillovy šlachy (paréza n. tibialis)
      • neschopnost stoje na patách, přepadávání špičky nohy, „kohoutí chůze“ (paréza n. peroneus)
    • spastická chůze: ztuhlá končetina se těžko zvedá, při pohybu vpřed se vede obloukem
    • parkinsonská chůze: cupitavá, chodí krátkými, šouravými kroky v předklonu
    • antalgická chůze: kulhání, napadání na nemocnou DK
    • kolébavá (kachní) chůze u myopatie, s hyperlordózou u dysplazie kyčelního kloubu
    • ataktická (mozečková) chůze: nejistá chůze o široké bázi, vrávorání do stran (tzv. titubace)
    • bizarní chůze: nejistá, o úzké bázi (hysterie)
    • nůžkovitá chůze (u DMO)
    • kohoutí chůze, čapí chůze (paréza n. peroneus)
  • Poruchy hybnosti – poruchy pohybové koordinace
    • ataxie – nesouměrnost pohybů, jejich špatná koordinace
    • hypermetrie - přestřelování pohybů, u poruch mozečku, porucha koordinace zejména jemných přesných pohybů – jsou nepřesné, trhané, rozkolísané, netrefí cíl, vázne hlavně jemná motorika a řeč
    • megagrafie (porucha velikosti písma), u mozečkových poruch
    • titubace (vrávorání do stran)
    • vliv změny rozsahu kloubní pohyblivosti: omezení, váznutí pohybů v kloubu (změnou postavení v kloubu, patologickými výrůstky, zánětem)
    • vliv změn svalového tonu:
      • zvýšený z místní příčiny – spasmus = reflexní kontraktura
      • zvýšený z centrální příčiny – hypertonus: spasticita, rigidita
      • snížený – hypotonus
      • nerovnováha - dystonie
    • vliv svalové síly: snížená
    • vliv trofiky svalů: svalová atrofie, hypotrofie, hypertrofie
    • vliv rovnováhy hlavy a těla – poruchy: asynergie, vertigo, kinetózy
  • Poruchy hybnosti – typy patologických/abnormálních pohybů
    • paréza, plegie (ochrnutí částečné, úplné) - typy: stejnostranná obrna (hemiparéza / hemiplegie), obrna končetin vedle sebe (paraparéza / paraplegie), monoparéza / monoplegie, kvadruparéza / kvadruplegie
    • poruchy hybnosti jednotlivých částí těla z parézy periferních nervů:
      • horní končetiny: nemožnost opozice palce (paréza n. medianus), supinace HK s palmární flexí (paréza n. radialis), nemožnost pohybů v drobných kloubech prstů HK (paréza n. ulnaris)
      • obličej: pokles koutku úst, vyhlazení vrásek, omezený pohyb rtů (paréza n. facialis)
      • dolní končetiny: viz paretická chůze
    • tremor (třes):
      • statický (klidový) parkinsonský třes prstů rukou, předloktí, paže, hlavy, mizí ve spánku a při pohybu
      • statický posturální (klidový polohový) – jemné vibrace prstů, výskyt u hypertyreózy, neuróz, abstinenčního syndromu, při chladu
      • intenční (akční) třes – při pohybu, u poruch mozečku, roztroušené sklerózy mozkomíšní
      • flapping tremor (třepotání motýlích křídel) – třes prstů ruky, u jaterní encefalopatie
    • tik (má menší kmity než třes, ve spánku mizí): tiky lícních svalů, koutků úst, očních víček, stereotypní grimasování (mrkání, pozvedání ramen, popotahování nosem), výskyt u neuróz, emočního vypětí
    • křeče (spasmy) kosterních svalů:
      • tonické: tetanie, trismus - žvýkacích svalů spojený s visus sardonicus u tetanií z hypokalcémie, z hypoparatyreózy, opistotonus, crampus – lýtková křeč
      • klonické: myoklonie (záškuby), choreatické pohyby
      • tonicko-klonické
      • parciální, generalizované
    • fascikulace (vlnivý pohyb ve svalu, projev stahů snopců svalových vláken)
    • myotonie (opožděná dekontrakce svalu po jeho stahu)
    • svalové kontraktury
    • dyskinéza (porucha souhry normálních pohybů): choreatické, atetoidní
    • akinéza (pohybová chudost, pomalost), u parkinsonismu
    • hypokinéza, bradykinéza
    • hyperkinézy – tremor, křeče, záškuby, myoklonie, tiky
    • hypomimie
    • pyramidové jevy (výpadky určitých motorických funkcí nebo objevení se patologických reflexů): zánikové nebo spastické
    • automatismy: mlaskání, žvýkání, mnutí rukou, manipulace s knoflíky u oblečení, prohledávání vlastních kapes
    • apraxie HK, apraxie chůze – není porucha pohybového systému, ale mozkové kůry (např. u jaterní encefalopatie)
    • nystagmus (horizontální, vertikální, rotační)
    • strabismus (divergentní, konvergentní)
    • poruchy velikosti zornic: mydriáza, mióza, anizokorie
    • příznaky Kernigův, Lasségueův, Amosův (trojnožka), Brudzinského
  • Související poruchy/obtíže:
    • úroveň fyzické zdatnosti: zvýšená svalová únava, svalová slabost
    • nechuť k pohybu
    • na pohmat svalstvo pastózní, tuhé, bolestivé
    • vliv opakování pohybu, denní fáze: zmírňování patologického stavu/průběhu pohybu opakováním pohybu či odpočinkem, maximum problémů ráno/večer
    • změny na páteři, změny tvaru hrudníku, změny kloubů
    • poruchy spánku
    • poruchy trofiky kůže a kožních adnex
    • poruchy čití/citlivosti: anestezie, hypestezie, hyperestezie, parestezie, dysestezie, disociace čití - specifická porucha čití pro určitý typ podnětů (bolestivé, tepelné, chladové)
    • poruchy zrakového vnímání (diplopie u strabismu)
    • poruchy řeči: afázie motorická, smíšená, sakadovaná řeč (nadměrné vyrážení některých slabik), megafonie, setřelá řeč
    • poruchy sfinkterů, poruchy vyprazdňování (retence moči, inkontinence), poruchy střevní motility
    • poruchy sexuální
    • poruchy prokrvení, poruchy TK, P, otoky, pocení
    • poruchy dýchání – hypoventilace
    • bolestivost, myalgie, neuralgie, cefalgie, bolesti fantomové, kořenové, kauzalgie
    • dysfagie s rizikem aspirace
    • poruchy reflexů šlachových – zvýšení, snížení výbavnosti
    • poruchy reflexů obranných (dávení, zvracení)
    • poruchy vědomí, bdění, vigilní kóma, poruchy orientace
    • syndrom nitrolební hypertenze, meningeální syndrom, syndrom nitrolební hypotenze
  • Faktory způsobující poruchy aktivity a pohyblivosti
    • chronická únava, bolest, poruchy výživy (malnutrice, podvýživa, obezita), špatná fyzická kondice, onemocnění kostí, kloubů, svalů, mozku, hřbetní míchy, nervů, cév, psychiatrická onemocnění a další
    • diagnostické a terapeutické výkony – lumbální punkce, biopsie, koronarografie, operace, extenze
    • osobnost klienta, psychický stav, hodnotový žebříček, sociální stav
    • faktory prostředí – bariéry (úrazy, pády)
  • Způsoby zvládání poruch mobility
    • přizpůsobení prostředí poruše hybnosti
    • využití kompenzačních pomůcek
    • bazální stimulace
    • metody fyzioterapeutické
    • nácvik metod rehabilitačního ošetřovatelství – polohování, kondiční cvičení, dechová gymnastika, vertikalizace, zvyšování soběstačnosti a jiné
  • Poruchy z imobility
    • stupně imobility: nepohyblivost úplná, částečná
    • klid na lůžku úplný, částečný
  • Nejdůležitější faktory způsobující imobilitu
    • silná bolest
    • poruchy systémů kosterního, svalového, nervového, obrna, změny vědomí
    • generalizovaná slabost
    • psychosociální problémy (deprese)
    • infekce
    • medicínské a ošetřovatelské intervence z důvodu jiných onemocnění – upoutání na lůžko vynucené nebo předepsané

Specifika u dětí

  • Příčiny pohybových poruch u dětí
    • u nezralých novorozenců poruchy hybnosti vyplývají z rizika krvácení do mozku, hypoxicko-ischemického poškození mozku, z infekce či sepse
    • z nezralosti dítěte se vyvíjí např. DMO – formy:
      • spastická – diparetická, hemiparetická, kvadruparetická
      • dyskinetická (vzácná)
    • VVV srdce – Falottova tetralogie – úlevová poloha dítěte je sed v podřepu
    • VVV pohybového systému – dysplazie kyčelního kloubu, pes equinovarus, pes calcaneovalgus, tortikolis, rozštěp neurální trubice
    • vrozené poruchy metabolismu způsobující např. svalovou hypotonii, poruchy chůze, příznaky mozečkové, křeče, spasticitu, dyskinézy
    • chromozomální aberace
    • vrozená neurologická onemocnění – myopatie, myastenie
    • porodní trauma – poranění svalů (tortikolis z poranění musculus sternocleidomastoideus - z ruptury, krvácení), zlomeniny kostí (nejčastěji klíční kosti, dále humeru), obrny nervů (plexus brachialis, nervus facialis)
    • neurologická onemocnění (s rodinnou zátěží) – epileptické záchvaty, febrilní křeče, infantilní spasmy, parciální a generalizované záchvaty
    • úrazy, infekční onemocnění, poruchy metabolismu, výživy, endokrinní poruchy
  • Hodnocení novorozence ve vztahu k pohybovým poruchám
    • stav poporodní adaptace – Apgar skóre (důležitý pro prognózu dítěte)
    • měření obvodů hlavy, charakter fontanel, lebečních švů, tvar hlavy
    • hodnocení držení hlavy, trupu, končetin (fyziologická poloha „šermíře“), spontánní hybnosti, symetrie, svalového tonu (fyziologický je hypertonus u novorozence)
    • výbavnost novorozeneckých reflexů, které navozují nepodmíněné pohybové reakce/stereotypy (sací, Moorův, reflexní úchop, chůze, plazení)
    • hodnocení polohových reakcí dle Vojty
    • úroveň vývoje hrubé a jemné motoriky, řeči ve vývojových meznících (zpožďování, zrychlování, jiné disharmonie)
    • sledujeme i další novorozenecké abnormality: apatie, nápadný neklid, abnormální křik či pláč, abnormální pohyby očních bulbů, křeče
    • Novorozenecké patologie:
      • apatický syndrom a kóma
      • hyperexcitabilní syndrom – třes, nápadně výbavný Moorův reflex
      • hemisyndromy – asymetrie v hybnosti či reflexech
    • Patologie psychomotorického vývoje u kojence – hodnocení dle Dr. Vlacha:
      • hypertonický syndrom (parézy)
      • hypotonický syndrom (příznaky: šálový fenomén, kružítko, pásovec, chabé držení těla)
      • mozečkový syndrom (hypotonie, nekoordinované pohyby, opožděné vzpřimovací mechanismy, hypermetrie)
      • dyskinetický syndrom (zvýšená dráždivost, poruchy svalového tonu a koordinace pohybů)
  • Specifika hodnocení kojence
    • Časné nápadné neurologické symptomy, které jsou dobře postřehnutelné i laiky (rodiči) – význam pro depistáž:
      • významné změny svalového tonu
      • stranově rozdílné držení těla a asymetrické pohyby
      • významně zvýšená či snížená dráždivost
      • významné zvýšení či snížení spontánní hybnosti
      • přetrvávající typ držení těla či pohybů, který je v prvních 3 měsících života fyziologický
    • povinná očkování proti poliomyelitis (dětské obrně) a další, reakce na ně
  • Specifika pohybových funkcí a schopností u batolat a větších dětí a jejich hodnocení
    • pozorování motoriky dítěte – časté pády, neschopnost stabilního stoje, sedu
    • změny v rychlosti psychomotorického vývoje – opožďování vůči vrstevníkům, nezvládnutí složitých pohybových a koordinačních dovedností (pohyb v nerovném terénu, chůze po schodech, jízda na tříkolce)
    • vliv věku batolete a předškoláka na větší výskyt febrilních křečí, zánětlivých onemocnění mozku s následnými poruchami hybnosti
    • porucha školní zralosti v tělesných proporcích a dovednostech
    • velké rozdíly mezi školáky v obratnosti, tělesné zdatnosti
    • vliv nástupu hormonálních změn v období puberty na aktivaci onemocnění způsobujících poruchy hybnosti (epilepsie, roztroušená skleróza mozkomíšní)

Nystagmus horizontální Mydriáza oboustranná Myóza oboustranná Nystagmus vertikální Opozice šíje Flekční držení končetin novorozence Stimulace sacího reflexu novorozence Úchopový reflex na horních končetinách novorozence Moroův reflex novorozence, fáze I Moroův reflex novorozence,fáze II Hodnocení celistvosti páteře novorozence Hodnocení úrovně flektovaných kolen Rozsah abdukce kyčlí v 90° flexi u novorozence Abdukční klín Derotační botička SLE – kloubní projevy Revmatoidní artritida – kloubní deformita Revmatoidní artritida – kloubní deformity Flebotrombóza – bandáž dolní končetiny Osteosyntéza - zevní fixátor Braunova dlaha Braunova dlaha Koupelna pro nemocné na pokoji Vybavení koupelny pro imobilní nemocné Rehabilitace dolních končetin na přístroji MOTOMED Aktivní antidekubitní matrace Antidekubitní pomůcky Chodítko pro rehabilitaci chůze Zvedák pro imobilní pacienty Ortopedický záznam novorozence Fyzikální vyšetření končetin Gaitův funkční test Get up and go test Predilekční místa v poloze na zádech Predilekční místa v poloze na boku Predilekční místa v poloze na břiše Predilekční místa v poloze vsedě Predilekční místa vzniku dekubitů na trupu a končetinách Opistotonus Anizokorie zornic Vertikalizace Polohování pacienta

Související ošetřovatelské diagnózy:

Skip Navigation Links.
<<
VOŠ zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Hradec Králové, http://www.zshk.cz, herma@zshk.cz     (MultiMedia SoftWare, info@mmsw.cz)

Výuka

Ošetřovatelská anamnéza 

VýukaSkip Navigation Links > Ošetřovatelská anamnéza
   Uživatel
 Heslo
 
Skip Navigation Links pondělí 21. září 2020 04:46