Ošetřovatelská anamnéza
?
Aktivita – pohyb 
Ve 2. třídě Aktivita - pohyb zjišťujeme informace týkající se základních lidských potřeb mobility a vykonávání nějaké činnosti. Údaje této třídy jsou úzce provázané s obsahem všech dalších tříd 4. domény, protože úroveň aktivity a pohybu je závislá na kvalitě odpočinku a spánku, energetické rovnováze a kvalitě životních funkcí. Od kvality aktivity a pohybu se naopak odvíjejí schopnosti sebepéče, jejichž mapování je obsahem 5. třídy 4. domény. Od úrovně aktivity a pohybu klienta se odráží také způsoby realizace medicínských i ošetřovatelských intervencí.
Sledujeme:
- charakter aktivit/činností, které je klient schopen běžně vykonávat
- jeho pohybové schopnosti, jejich kvantitu, kvalitu, škálu/rozsah
- úroveň fyzické zdatnosti, způsoby jejího utužování
- vnímaný význam mobility klientem
- faktory ovlivňující mobilitu a pohybové schopnosti klienta
- přítomnost rizik pro vývoj imobility
- obtíže, problémy v mobilitě, výkonnosti, zdatnosti, ve schopnostech vykonávat běžné činnosti
- rizika, obtíže, problémy související s poruchami mobility
- účinné způsoby řešení obtíží klientem, využívání pomoci, péče jiné osoby, využívání kompenzačních pomůcek, náhradních/upravených pohybových vzorců, úpravy prostředí
- léky užívané v souvislosti s poruchami mobility a vykonáváním činností
Vlivy působící na úroveň aktivity - pohybu:
- anatomicko-fyziologické zvláštnosti a funkční úroveň pohybového, nervového, smyslových systémů, stav energetické rovnováhy
- genetické předpoklady
- věk, životní etapa
- tělesná konstituce
- charakter saturace dalších základních potřeb (výživy, hydratace, odpočinku, spánku)
- úroveň sebekoncepce, sebeúcty člověka
- typ osobnosti člověka
- hierarchie hodnot
- zastávané sociální role, pozice
- psychický stav, emoce, stres
- životní styl jedince
- charakter profese, zájmů, odpočinkových aktivit
- denní režim, návyky, rituály
- úroveň zdravotního stavu
- celkové onemocnění
- vliv bolesti, dyskomfortu
- charakter terapie, která působí na mobilitu (CAN, operační výkony, imobilizační způsoby terapie)
- charakter domácího a pracovního prostředí
- vlivy přírodního prostředí, v němž klient žije, provozuje pohybové aktivity (geografické, klimatické podmínky)
Důležité údaje, které zjišťujeme v ošetřovatelské anamnéze jsou:
- Poruchy hybnosti – poruchy polohy
- poloha zaujímaná klientem: aktivní, pasivní (u lidí v komatu, s ochrnutím), vynucená, úlevová, patologická, diagnostické polohy, polohy při a po terapeutických výkonech (např. na extenzi, po operacích)
- vynucené a úlevové polohy: poloha Fowlerova, ortopnoická, na boku, vodorovně vleže, na zádech/dorzální, na zádech s pokrčenými DKK, na břiše/pronační, kolenoloketní, Simsova poloha, poloha v klubíčku a neustále se měnící, skrčená poloha, vzpřímená poloha (u refluxní ezofagitidy), opistotonus a opozice šíje
- patologické polohy: opistotonus a opozice šíje, poloha při tortikolis, při skolióze páteře, patologické polohy/postavení končetin vůči trupu (při frakturách, luxacích kloubů, u tetanií, obrn a ochrnutí, u DMO)
- problémy při změně polohy: např. tzv. myopatický šplh při postavení se z lehu u myopatů, problémy při vertikalizaci klienta (kolapsové stavy)
- Poruchy hybnosti – poruchy postoje
- postoj hemiparetický: na postižené straně - HK flektovaná v lokti, DK extendovaná v koleni i hleznu
- postoj parkinsonský: semiflexe, strnulý stoj, při něm má třes hlavy a rukou
- strnulý postoj s otáčením celého těla (blokády páteře, Bechtěrevova choroba – ankylozující spondylartritida)
- antalgický postoj: více na jedné končetině s odlehčováním druhé (trauma, artróza)
- hyperlordóza s vystouplým břichem (myopatie)
- vadné držení těla – skolióza, patologická kyfóza či lordóza, kulatá záda, plochá záda
- poruchy sedu: sed změněný, znemožněný
- Poruchy hybnosti – poruchy chůze
- hemiparetická chůze: postižená DK opisuje půlkruh kolem osy svého těla (po CMP)
- paretická chůze: kratší krok nemocnou DK a táhne jí za sebou, ke zdravé DK ji jen přitahuje, podlamují se kolena, nevystoupí do schodů
- obtížná chůze ze/do schodů, nestoupne si na židli (paréza n. femoralis)
- neschopnost se postavit na špičku nohy, vyhaslý reflex Achillovy šlachy (paréza n. tibialis)
- neschopnost stoje na patách, přepadávání špičky nohy, „kohoutí chůze“ (paréza n. peroneus)
- spastická chůze: ztuhlá končetina se těžko zvedá, při pohybu vpřed se vede obloukem
- parkinsonská chůze: cupitavá, chodí krátkými, šouravými kroky v předklonu
- antalgická chůze: kulhání, napadání na nemocnou DK
- kolébavá (kachní) chůze u myopatie, s hyperlordózou u dysplazie kyčelního kloubu
- ataktická (mozečková) chůze: nejistá chůze o široké bázi, vrávorání do stran (tzv. titubace)
- bizarní chůze: nejistá, o úzké bázi (hysterie)
- nůžkovitá chůze (u DMO)
- kohoutí chůze, čapí chůze (paréza n. peroneus)
- Poruchy hybnosti – poruchy pohybové koordinace
- ataxie – nesouměrnost pohybů, jejich špatná koordinace
- hypermetrie - přestřelování pohybů, u poruch mozečku, porucha koordinace zejména jemných přesných pohybů – jsou nepřesné, trhané, rozkolísané, netrefí cíl, vázne hlavně jemná motorika a řeč
- megagrafie (porucha velikosti písma), u mozečkových poruch
- titubace (vrávorání do stran)
- vliv změny rozsahu kloubní pohyblivosti: omezení, váznutí pohybů v kloubu (změnou postavení v kloubu, patologickými výrůstky, zánětem)
- vliv změn svalového tonu:
- zvýšený z místní příčiny – spasmus = reflexní kontraktura
- zvýšený z centrální příčiny – hypertonus: spasticita, rigidita
- snížený – hypotonus
- nerovnováha - dystonie
- vliv svalové síly: snížená
- vliv trofiky svalů: svalová atrofie, hypotrofie, hypertrofie
- vliv rovnováhy hlavy a těla – poruchy: asynergie, vertigo, kinetózy
- Poruchy hybnosti – typy patologických/abnormálních pohybů
- paréza, plegie (ochrnutí částečné, úplné) - typy: stejnostranná obrna (hemiparéza / hemiplegie), obrna končetin vedle sebe (paraparéza / paraplegie), monoparéza / monoplegie, kvadruparéza / kvadruplegie
- poruchy hybnosti jednotlivých částí těla z parézy periferních nervů:
- horní končetiny: nemožnost opozice palce (paréza n. medianus), supinace HK s palmární flexí (paréza n. radialis), nemožnost pohybů v drobných kloubech prstů HK (paréza n. ulnaris)
- obličej: pokles koutku úst, vyhlazení vrásek, omezený pohyb rtů (paréza n. facialis)
- dolní končetiny: viz paretická chůze
- tremor (třes):
- statický (klidový) parkinsonský třes prstů rukou, předloktí, paže, hlavy, mizí ve spánku a při pohybu
- statický posturální (klidový polohový) – jemné vibrace prstů, výskyt u hypertyreózy, neuróz, abstinenčního syndromu, při chladu
- intenční (akční) třes – při pohybu, u poruch mozečku, roztroušené sklerózy mozkomíšní
- flapping tremor (třepotání motýlích křídel) – třes prstů ruky, u jaterní encefalopatie
- tik (má menší kmity než třes, ve spánku mizí): tiky lícních svalů, koutků úst, očních víček, stereotypní grimasování (mrkání, pozvedání ramen, popotahování nosem), výskyt u neuróz, emočního vypětí
- křeče (spasmy) kosterních svalů:
- tonické: tetanie, trismus - žvýkacích svalů spojený s visus sardonicus u tetanií z hypokalcémie, z hypoparatyreózy, opistotonus, crampus – lýtková křeč
- klonické: myoklonie (záškuby), choreatické pohyby
- tonicko-klonické
- parciální, generalizované
- fascikulace (vlnivý pohyb ve svalu, projev stahů snopců svalových vláken)
- myotonie (opožděná dekontrakce svalu po jeho stahu)
- svalové kontraktury
- dyskinéza (porucha souhry normálních pohybů): choreatické, atetoidní
- akinéza (pohybová chudost, pomalost), u parkinsonismu
- hypokinéza, bradykinéza
- hyperkinézy – tremor, křeče, záškuby, myoklonie, tiky
- hypomimie
- pyramidové jevy (výpadky určitých motorických funkcí nebo objevení se patologických reflexů): zánikové nebo spastické
- automatismy: mlaskání, žvýkání, mnutí rukou, manipulace s knoflíky u oblečení, prohledávání vlastních kapes
- apraxie HK, apraxie chůze – není porucha pohybového systému, ale mozkové kůry (např. u jaterní encefalopatie)
- nystagmus (horizontální, vertikální, rotační)
- strabismus (divergentní, konvergentní)
- poruchy velikosti zornic: mydriáza, mióza, anizokorie
- příznaky Kernigův, Lasségueův, Amosův (trojnožka), Brudzinského
- Související poruchy/obtíže:
- úroveň fyzické zdatnosti: zvýšená svalová únava, svalová slabost
- nechuť k pohybu
- na pohmat svalstvo pastózní, tuhé, bolestivé
- vliv opakování pohybu, denní fáze: zmírňování patologického stavu/průběhu pohybu opakováním pohybu či odpočinkem, maximum problémů ráno/večer
- změny na páteři, změny tvaru hrudníku, změny kloubů
- poruchy spánku
- poruchy trofiky kůže a kožních adnex
- poruchy čití/citlivosti: anestezie, hypestezie, hyperestezie, parestezie, dysestezie, disociace čití - specifická porucha čití pro určitý typ podnětů (bolestivé, tepelné, chladové)
- poruchy zrakového vnímání (diplopie u strabismu)
- poruchy řeči: afázie motorická, smíšená, sakadovaná řeč (nadměrné vyrážení některých slabik), megafonie, setřelá řeč
- poruchy sfinkterů, poruchy vyprazdňování (retence moči, inkontinence), poruchy střevní motility
- poruchy sexuální
- poruchy prokrvení, poruchy TK, P, otoky, pocení
- poruchy dýchání – hypoventilace
- bolestivost, myalgie, neuralgie, cefalgie, bolesti fantomové, kořenové, kauzalgie
- dysfagie s rizikem aspirace
- poruchy reflexů šlachových – zvýšení, snížení výbavnosti
- poruchy reflexů obranných (dávení, zvracení)
- poruchy vědomí, bdění, vigilní kóma, poruchy orientace
- syndrom nitrolební hypertenze, meningeální syndrom, syndrom nitrolební hypotenze
- Faktory způsobující poruchy aktivity a pohyblivosti
- chronická únava, bolest, poruchy výživy (malnutrice, podvýživa, obezita), špatná fyzická kondice, onemocnění kostí, kloubů, svalů, mozku, hřbetní míchy, nervů, cév, psychiatrická onemocnění a další
- diagnostické a terapeutické výkony – lumbální punkce, biopsie, koronarografie, operace, extenze
- osobnost klienta, psychický stav, hodnotový žebříček, sociální stav
- faktory prostředí – bariéry (úrazy, pády)
- Způsoby zvládání poruch mobility
- přizpůsobení prostředí poruše hybnosti
- využití kompenzačních pomůcek
- bazální stimulace
- metody fyzioterapeutické
- nácvik metod rehabilitačního ošetřovatelství – polohování, kondiční cvičení, dechová gymnastika, vertikalizace, zvyšování soběstačnosti a jiné
- Poruchy z imobility
- stupně imobility: nepohyblivost úplná, částečná
- klid na lůžku úplný, částečný
- Nejdůležitější faktory způsobující imobilitu
- silná bolest
- poruchy systémů kosterního, svalového, nervového, obrna, změny vědomí
- generalizovaná slabost
- psychosociální problémy (deprese)
- infekce
- medicínské a ošetřovatelské intervence z důvodu jiných onemocnění – upoutání na lůžko vynucené nebo předepsané
Specifika u dětí
- Příčiny pohybových poruch u dětí
- u nezralých novorozenců poruchy hybnosti vyplývají z rizika krvácení do mozku, hypoxicko-ischemického poškození mozku, z infekce či sepse
- z nezralosti dítěte se vyvíjí např. DMO – formy:
- spastická – diparetická, hemiparetická, kvadruparetická
- dyskinetická (vzácná)
- VVV srdce – Falottova tetralogie – úlevová poloha dítěte je sed v podřepu
- VVV pohybového systému – dysplazie kyčelního kloubu, pes equinovarus, pes calcaneovalgus, tortikolis, rozštěp neurální trubice
- vrozené poruchy metabolismu způsobující např. svalovou hypotonii, poruchy chůze, příznaky mozečkové, křeče, spasticitu, dyskinézy
- chromozomální aberace
- vrozená neurologická onemocnění – myopatie, myastenie
- porodní trauma – poranění svalů (tortikolis z poranění musculus sternocleidomastoideus - z ruptury, krvácení), zlomeniny kostí (nejčastěji klíční kosti, dále humeru), obrny nervů (plexus brachialis, nervus facialis)
- neurologická onemocnění (s rodinnou zátěží) – epileptické záchvaty, febrilní křeče, infantilní spasmy, parciální a generalizované záchvaty
- úrazy, infekční onemocnění, poruchy metabolismu, výživy, endokrinní poruchy
- Hodnocení novorozence ve vztahu k pohybovým poruchám
- stav poporodní adaptace – Apgar skóre (důležitý pro prognózu dítěte)
- měření obvodů hlavy, charakter fontanel, lebečních švů, tvar hlavy
- hodnocení držení hlavy, trupu, končetin (fyziologická poloha „šermíře“), spontánní hybnosti, symetrie, svalového tonu (fyziologický je hypertonus u novorozence)
- výbavnost novorozeneckých reflexů, které navozují nepodmíněné pohybové reakce/stereotypy (sací, Moorův, reflexní úchop, chůze, plazení)
- hodnocení polohových reakcí dle Vojty
- úroveň vývoje hrubé a jemné motoriky, řeči ve vývojových meznících (zpožďování, zrychlování, jiné disharmonie)
- sledujeme i další novorozenecké abnormality: apatie, nápadný neklid, abnormální křik či pláč, abnormální pohyby očních bulbů, křeče
- Novorozenecké patologie:
- apatický syndrom a kóma
- hyperexcitabilní syndrom – třes, nápadně výbavný Moorův reflex
- hemisyndromy – asymetrie v hybnosti či reflexech
- Patologie psychomotorického vývoje u kojence – hodnocení dle Dr. Vlacha:
- hypertonický syndrom (parézy)
- hypotonický syndrom (příznaky: šálový fenomén, kružítko, pásovec, chabé držení těla)
- mozečkový syndrom (hypotonie, nekoordinované pohyby, opožděné vzpřimovací mechanismy, hypermetrie)
- dyskinetický syndrom (zvýšená dráždivost, poruchy svalového tonu a koordinace pohybů)
- Specifika hodnocení kojence
- Časné nápadné neurologické symptomy, které jsou dobře postřehnutelné i laiky (rodiči) – význam pro depistáž:
- významné změny svalového tonu
- stranově rozdílné držení těla a asymetrické pohyby
- významně zvýšená či snížená dráždivost
- významné zvýšení či snížení spontánní hybnosti
- přetrvávající typ držení těla či pohybů, který je v prvních 3 měsících života fyziologický
- povinná očkování proti poliomyelitis (dětské obrně) a další, reakce na ně
- Specifika pohybových funkcí a schopností u batolat a větších dětí a jejich hodnocení
- pozorování motoriky dítěte – časté pády, neschopnost stabilního stoje, sedu
- změny v rychlosti psychomotorického vývoje – opožďování vůči vrstevníkům, nezvládnutí složitých pohybových a koordinačních dovedností (pohyb v nerovném terénu, chůze po schodech, jízda na tříkolce)
- vliv věku batolete a předškoláka na větší výskyt febrilních křečí, zánětlivých onemocnění mozku s následnými poruchami hybnosti
- porucha školní zralosti v tělesných proporcích a dovednostech
- velké rozdíly mezi školáky v obratnosti, tělesné zdatnosti
- vliv nástupu hormonálních změn v období puberty na aktivaci onemocnění způsobujících poruchy hybnosti (epilepsie, roztroušená skleróza mozkomíšní)
Související ošetřovatelské diagnózy:
