? 

Tělesné poškození etapa

Ve 2. třídě Tělesné poškození se zabýváme údaji o tělesných poškozeních či poraněních na úrovní kožní, slizniční i tkáňové. Zjištěné údaje jsou závažné pro nastartování urgentních ošetřovatelských intervencí ke zhojení tělesných poškození a poranění. Obsah této třídy je úzce propojen s obsahem třídy Infekce, a to obousměrně. Tělesné poškození je výrazným rizikovým faktorem pro vznik infekce, ale také rozvoj infekce s sebou nese v řadě případů jednak poškození integrity a jednak nutí zdravotníky využít invazivních medicínských i ošetřovatelských intervencí, které kožní, slizniční či tkáňovou integritu naruší.

Ve třídě Tělesné poškození zjišťujeme tyto základní informace:

  • charakter poškození, poranění
  • doprovodné příznaky
  • příčiny vzniku poranění a poškození
  • preventivní opatření proti vzniku poškození, poranění či jejich opakování
  • účinná opatření klienta podporující hojení tělesného poškození, poranění
  • způsob hojení tělesného poškození, poranění

Vlivy působící na vznik a vývoj tělesného poškození klienta:

  • anatomicko-fyziologické zvláštnosti a funkční úroveň kožního systému, slizničních povrchů, tkání těla, imunitního systému, dále také systémů nervového a endokrinního, dýchacího a kardiovaskulárního (z hlediska prokrvení, dodávky kyslíku a živin ke tkáním a odvodu zplodin metabolizmu ze tkání), metabolizmu, úroveň výživy organizmu, zvláštnosti uropoetického systému a dalších
  • věk, vývojové stádium, genetické dispozice (pro vývoj i hojení poškození)
  • psychický stav člověka, dlouhodobé negativní emoce, stres (vliv na vznik i hojení poranění)
  • nedostatek znalostí, změny kognitivních funkcí
  • celkový zdravotní stav
  • jiné celkové onemocnění: genetické, chromozomální, kožní, neurologické, poruchy vědomí, endokrinní, metabolické, gastrointestinální, kardiovaskulární, pulmonální, infekční, krevní, ortopedické, uropoetické, vliv bolesti, dyskomfortu, operační výkony, invazivní intervence, imobilita
  • farmakoterapie ovlivňující: prokrvení, oxygenaci tkání, metabolizmus, imunitu
  • abuzus drog
  • poruchy sebepéče
  • mechanické faktory prostředí, například lůžka, imobilizační obvazy, pomůcky
  • rizikové faktory prostředí – bariéry

Důležité údaje, které zjišťujeme v ošetřovatelské anamnéze:

  • Tělesné poškození a poranění kůže a sliznic
    • kožní a slizniční léze:
      • eflorescence
      • exantémy (mnohočetné až diseminované eflorescence)
      • větší patologické útvary – nealergické, infekční, alergické
      • plošné změny: madidatio (mokvání), exfoliatio (olupování), lichenificatio (zhrubění), vegetatio (zbytnění)
        • primární: makula (piha), skvrna (vínověčervené mateřské znaménko), papula (akné, veruca, pupenec), plaky (ekzém), urtika, pomfus (kopřivkový pupen), noduli (pigmentové névy), tuber / tumor (epiteliom), vezikula (puchýř), bula, pustula, erytém, teleangiektázie (rozšířené kapiláry), petechie, hemangiomy, pavoučkové névy, xantelazmata, edém (generalizovaný, lokalizovaný – protibiálně, na DK, kolem kotníku, skrotální, premenstruační fyziologické otoky, fluidotorax, ascites, anasarka, hydroperikard, otoky víček a tváří, lymfedém, edém zánětlivý (kůže napjatá, zarudlá, teplejší, bolestivá), venostatický otok (kůže napjatá, cyanotická, lze do ní vytlačit důlek), lymfostatický otok (tužší, změnou polohy neovlivnitelný, později indurace kůže a podkoží), edém z důvodu kardiálního, renálního, hepatálního onemocnění, z důvodu kachexie
          • fluidotorax: hydrotorax, pyotorax, hemotorax, chylotorax (související dušnost, kašel, bolest na hrudi)
          • ascites: patrný pouze zobrazovací metodou, fyzikálním vyšetřením, tenzní, cirhotický noncirhotický (původu nádorového, biliárního, pankreatického, trombóza v. portae, původu srdečního, ledvinného, infekčního, z hypoalbuminémie – u malnutrice)
          • u ascitu související problémy: potřeba většího oblečení, plnost/tlak v břiše, meteorizmus, flatulence, vznik hernie, dušnost, vznik dalších otoků
          • povaha výpotku: transsudát, exsudát
        • sekundární: squama, krusta, eschara, eroze, exkoriace, ragáda, fisura, ecthyma (miskovitý defekt v epidermis), ulcus
        • terciární: cicatrix (jizva, hypertrofická – keloid nebo atrofická, vkleslá), atrofica cutis (ztenčení) sklerotizace (ztuhnutí), elefantiáza/hypertrofie kůže (zbytnění)
    • U kožních lézí hodnotíme: barvu, odstín, ohraničení barevnosti, lokalizaci a symetrii, uspořádání lokální, difúzní (do kruhu, skupinové, v linii, do oblouku, v křivce, do tvaru sítě, v průběhu nervu)
      • barva kůže: dyscoloratio = změna barvy či pigmentace kůže:
        růžová (norma), červená (erytém – motýlovitý, anulární, nebo z příčin fyzikálních: tlak, teplo, z chemických: exkrety, z biologických: mikrobi), třešňová barva kůže u otrav CO (lokalizace), pallor (bělostný nádech), šedý nádech, bledost (z nedostatku Hb, anémie, při kolapsu, šoku, sepsi, aortální stenóze), mramorování, cyanóza (modrofialová barva, centrální s postižením celé kůže, sliznic a jazyka nebo periferní - na akrech), ikterus (prehepatální, hepatální, cholestatický), černá barva (nekróza)
        • (hyper)pigmentace: u Addisonovy choroby šedohnědé zbarvení na obličeji, krku, dlaňových rýhách, u hypertyreózy kolem očí, oční víčka, u biliární cirhózy
          • lentigo u lidí středního a staršího věku
          • tečkovité pigmentace u žilní nedostatečnosti DKK
          • ephelides, névy, hamartom (névus z cév)
          • necrobiosis lipoidica – žlutohnědá, vyhlazená atrofická ložiska pretibiálně u DM
        • hypo/depigmentace: lokální – vitiligo, difúzní – albinismus
        • lokalizace změn barvy kůže:
          • difúzní: kůže celého těla, sliznice dutiny ústní, jazyka,
          • lokální: akra: rty, nehty, špička nosu, ušní boltce, jiné: scléry, spojivky, dlaně, tváře, oblast obličeje, trupu, končetin
      • krvácivé projevy do kůže: petechie, ekchymóza, třískovitá krvácení, purpura, sufuze, hematom
      • změny teploty, vlhkosti, struktury, turgoru kůže:
        • hypotermie/hypertermie lokální (akrální), generalizovaná
        • kůže suchá, vlhká, mastná
        • kůže hladká, měkká a poddajná nebo suchá, hrubá, drsná
        • turgor snížený, zvýšený
      • změny trofiky kůže: kožní defekty připomínající vředy, šupinatění, vypadané ochlupení, bílé olupující se plochy - někdy s ragádami, puchýřky
  • Tělesné poškození kožních adnex
    • vlasů, ochlupení, řas, obočí: alopecie, efluvium (difúzní ztráta), hirsutismus u žen (hruď, břicho, záda, obličej, patologický u Cushingova syndromu, ca adnex, adrenogenitálního syndromu, inzulínové rezistence, obezity, hypotyreóze, po lécích), virilizmus (mužský typ ochlupení u žen), hypertrichóza, hypotrichóza
    • nehtů: koilonychia (lžičkovité nehty), sférické nehty (tvar hodinových sklíček) pokrývající paličkovité prsty, paronychia (zánět nehtového lůžka), nehty žluté (u plicních chorob, lymfedému), nehty fialové (u Addisonovy choroby), s třískovitými hematomy, podoby kapky vosku (u revmatoidní artritis), třepivé nehty (u onychomykózy, sideropenické anémie), bílé čárky na nehtech (u hypokalcemie)
    • prsní žlázy: gynekomastie (symptomatická - s bolestí, napětím prsů), pseudogynekomastie (zvýšené ukládání tuků), výrazná asymetrie obou prsů, lokální změny tvaru a vzhledu prsu, změny tvaru a postavení prsní bradavky, poruchy počtu prsních bradavek (VVV), změny vzhledu prsního dvorce
  • Tělesné poškození a poranění kůže a tkání - rány
    • Druhy ran: rána uzavřená, otevřená, jednoduchá, komplikovaná, penetrující, nepenetrující, čistá, mechanicky znečištěná (kontaminovaná), aseptická, infikovaná (primárně, sekundárně), rána otrávená
      z pohledu ošetřovatelské péče: rána akutní nebo chronická
      • mechanické: odřenina, vulnus scissum (řezná), vulnus sectum (sečná), vulnus lacerum (tržná), vulnus contusum (zhmožděná), rána tržně-zhmožděná, vulnus punctum (bodná), vulnus morsum (kousnutím), vulnus sclopetarium (střelná rána - průstřel, zástřel), décollement/avulze (úplné odtržení)
      • termické: combustio, congelatio
      • chemické: koagulační nekróza (poleptání kyselinou), kolikvační nekróza (poleptání louhem)
      • rány vzniklé zářením: postiradiační dermatitis, ulcus, nekróza
      • rány akutní: chirurgické rány, rány po úrazech, (hojí se obvykle rychle a bez komplikací)
      • rány chronické: bércové vředy venózní etiologie, arteriální kožní vředy, dekubity, neuropatické vředy, komplikovaně se hojící pooperační rány (chronická rána: i přes adekvátní léčbu nemá tendenci se hojit 6 – 9 týdnů)
      • klasifikace ran dle fáze hojení: rána povleklá, infikovaná, epitelizující, granulující, nekrotická
      • klasifikace WHC (The Wound Healing Continuum = kontinuum hojení rány): je založena na poznání barvy dle škály: černá, žlutá, červená, růžová
        škála má i své mezistupně
        při správném hojení nastává změna barvy s posunem doprava
        • černá rána na spodině nekróza suchá nebo vlhká, pod nekrózou často bývá tzv. žlutá blátivá spodina
        • černo-žlutá barva rány poukazuje na nekrotickou spodinu s nekrotickým podkožním tukem
        • žlutá rána signalizuje, že na spodině rány se vyskytuje nekróza s hnisem, je nutné myslet na infekci
        • žluto-červená rána čili obraz červené složky mohou vytvářet koagula, např. po traumatu, po kolonizaci kožního vředu hemolytickými bakteriemi, nebo se může jednat o zdravou granulační tkáň
        • červená rána může být projevem kolonizace bakteriemi, nebo se může jednat o zdravou granulační tkáň
        • červeno-růžová rána je tvořena vrstvou nově vzniklého epitelu
      • klasifikace/stupně dekubitů dle Torrance:
        • stupeň 1a: stádium tzv. blednoucí hyperemie, kůže je intaktní
        • stupeň 1b: stádium tzv. neblednoucí hyperemie, možnost povrchového poškození kůže, epidermálních ulcerací
        • stupeň 2: vznik vředového defektu kůže, postižení se šíří i do podkožní tkáně
        • stupeň 3: ulcerace zasahuje podkožní tukovou tkáň, spodní fascie není zasažena
        • stupeň 4: šíří se rozpad tkáně do šířky i hloubky a infekční nekróza proniká do spodiny fascie
      • Danielova klasifikace dekubitů:
        • 1. stupeň: zarudnutí kůže
        • 2. stupeň: povrchní kožní vředy
        • 3. stupeň: nekróza podkožního tuku
        • 4. stupeň: postižení všech hlubších struktur mimo kosti
        • 5. stupeň: rozsáhlé nekrózy s osteomyelitidou, destrukce kostí i kloubů
      • Seilerova klasifikace proleženin:
        • stupeň A: „čistá“ granulující rána bez nekróz
        • stupeň B: rána špinavě povleklá se zbytky nekróz, okolí není infikováno
        • stupeň C: rána špinavě povleklá se zbytky nekróz, okolí s infiltrací nebo s projevy celkové infekce (sepse)
      • stádia intertriga: zarudnutí kůže, zduření, porušení integrity epidermis a koria, vznik puchýřů, jejich praskání, macerace a mokvání kožní plochy, zanesení infekce
        • doprovodné příznaky: pálení, svědění, štípání, bolest
    • Způsoby hojení ran:
      • sanatio per primam intentionem (fáze: koagulace a zánět, fibroplazie a ukládání matrix, abiogeneze, epitelizace, zrání kolagenových vláken, dokončení hojení)
      • sanatio per secundam intentionem: retence ranné tekutiny v hloubce rány (serom) a hojení krustou, převaha granulace nad epitelizací, změny okrajů rány, hojení jizvou (hypertrofická, keloid, atrofická)
      • fáze hojení: zánětlivá/exsudativní, granulační, epitelizační
    • Hodnocení rány:
      • druh rány
      • způsob hojení a fáze hojení, využití klasifikace dle fáze hojení rány, WHC klasifikace či jiné
      • charakter okrajů – rovné, nerovné, chybění okrajů
      • rozsah rány (plocha)
      • hloubka rány (pomocí pátradla): povrchové, hluboké (do podkoží), s postižením fascií, svalstva, šlach, vazů, kostí, velkých dutin
      • charakter spodiny rány – nekrotická, povleklá, granulující, epitelizující
      • sekrece: její lokalizace v ráně, barva, konzistence, zápach, stupeň nasáknutí obvazu (počet prosáklých vrstev, průměr v cm)
      • typ exsudátu: serózní, sero-purulentní, purulentní, sangvinolentní/, sero-sangvinózní, sangvinósní/hemoragický
      • zápach: kyselý, nasládlý, hnilobný, pronikavý, rána zapáchající, nezapáchající
      • přítomnost bolesti a její popis
      • přítomnost drénu v ráně
      • komplikace hojení: krvácení, krevní sraženiny, dehiscence rány, eviscerace rány (vyhřeznutí hlubších tkání přes incizi), infekce rány s příznaky: zarudnutí, citlivost, bolest, otok, změna velikosti rány, zvýšená teplota místní i celková, exsudát, zápach z rány
  • Faktory ovlivňující hojení ran:
    • věk
    • psychický stav
    • návyky a zlozvyky ve spánku, výživě, pitném režimu, aktivním pohybu
    • protektivní opatření pro hojení rány
    • kouření, alkohol, drogy, stres
    • dodržování pravidelných kontrol u lékaře/sestry
    • stav domácího prostředí
    • stav imunitního systému, stav metabolismu
    • stav výživy
    • základní onemocnění, na jehož podkladě rána vznikla (diabetes mellitus, chronická žilní insuficience, ischemická choroba dolních končetin, radioterapie při nádorových onemocněních, tlak v predilekčních místech při poruše soběstačnosti, hematologická onemocnění, traumatické či mechanické poškození, termické, chemické poškození, působení záření)
    • přidružená onemocnění (ischemická choroba srdeční, hypertenze, respirační onemocnění, diabetes mellitus, autoimunitní onemocnění, malabsorpční syndromy, nádorová onemocnění, onemocnění pohybového aparátu, choroby pojiva, poruchy koagulace, anémie, poruchy imunity, bakteriální, virové a plísňové infekce)
    • léčba: cytostatika, imunosupresiva, léky s protizánětlivým účinkem, antikoagulancia, hormonální preparáty, radioterapie, imobilizační obvazy a pomůcky
  • Tělesné poškození a poranění tkání
    • Změny tkání oka:
      • změny očních víček: edém (alergický, u onemocnění ledvin, myxedém), pigmentace víček (Addisonova choroba, hypertyreóza), xantelasmata, hordeolum, chalazion, brýlový hematom, epikantus, entropium, ektropium, lagoftalmus, ptóza víčka
      • změny očních bulbů: exoftalmus, enoftalmus, strabismus
      • změny spojivek: červené, bledé, ikterické, krvácení, subkonjuktivální (hypertenze), xeroftalmie (suchost)
      • změny bělimy: subikterická až ikterická, modrá, hnědé skvrny
      • změny rohovky: zákal, snížení korneálního reflexu
    • Změny zevního zvukovodu a bubínku:
      • cizí těleso, krvácení, zarudnutí kůže, výtok z ucha čirý nebo hnisavý
      • vyklenutí bubínku, perforace bubínku, zarudnutí
    • Změny dutiny ústní:
      • změny rtů: bledé, cyanotické, rozpraskané, suché, rozštěp rtu (cheiloschisis, cheilognatoschisis, cheilognatopallatoschisis), trhliny, ragády, infekční koutky, ptóza koutku rtů, opar
      • změny jazyka: makroglosie, glosoplegie nebo plazení k jedné straně, povleklý hnědý, suchý (dehydratace, dekompenzace diabetu), bělavý (infekce, uremie), malinový nebo jahodový (spála), vyhlazený (atrofie papil), rudý s prasklinami (perniciózní anémie), zjizvený (poranění, pokousání), suchý – xerostomie
      • změny sliznice dutiny ústní: bílý povlak (soor), bílé plochy – leukoplakie, afty, grafitové skvrny, deskvamace
      • zápach z úst, pachuť v ústech
      • změny dásní: zduření a krvácení, nekrózy, grafitové skvrny, sestup dásně
      • změny dentice: prognacie, progenie, stav chrupu: vlastní, zdravý, sanován, kariézní, chybějící zuby, přítomné můstky, umělý chrup: zubní protéza částečná/úplná či horní/dolní, parodontóza, zubní kámen, žluté skvrny, eroze zubní skloviny
      • změny na tonzilách: zvětšené, rozbrázděné, s povlaky, s čepy
      • změny patrových oblouků: zarudnutí, asymetrie
      • změny tváře/tváří: otok, deformace, hematom, výrazná asymetrie
      • obtížná mluva, potíže s příjmem potravy, potíže s kousáním, polykáním
      • rizikové faktory pro aspiraci
  • Pády a následná traumata
    důležitá prevence v domácím prostředí, v pracovním prostředí, ve zdravotnickém zařízení
    • rizikové faktory pro pád ve zdravotnickém zařízení:
      • vyšší věk, pozitivní anamnéza pádu, užívání kompenzační pomůcky, poruchy vnímání zraku, sluchu, poruchy rovnováhy, poruchy chůze, poruchy kloubní pohyblivosti, snížení svalové síly, imobilita, slabost, vyčerpanost, malnutrice, mdloba, kolaps, anémie, cévní onemocnění, nespavost, urgentní inkontinence, průjem, akutní onemocnění, pooperační stav, závažné vysilující onemocnění (onkologické) aj.
      • poruchy vědomí, orientace, demence, zmatenost, delirium
      • vliv léků: tlumících CNS, vliv léků na TK, P, alkohol, drogy
      • prostředí: překážky, kluzké povrchy, špatné osvětlení, nedostatek bezpečnostních úprav do vany, sprchy, k WC, nepořádek
    • rizikové faktory pro vznik traumatu ve zdravotnickém zařízení:
      • předchozí úrazy, neopatrnost, zbrklost, porucha vnímání zraku, tepla, doteku, poruchy rovnováhy, poruchy chůze, poruchy kloubní pohyblivosti, pohybové koordinace, snížení svalové síly, imobilita, slabost, vyčerpanost, malnutrice, mdloba, kolaps, neužívá dobře kompenzační pomůcky, má špatnou obuv, neužívá dobře signalizační zařízení, vysoké lůžko, kouření v lůžku
      • prostředí: překážky, kluzké povrchy, špatné osvětlení, nedostatek bezpečnostních úprav do vany, sprchy, k WC, nepořádek na podlaze nebo rozlité tekutiny, koupání v horké vodě, působení velkého chladu, chybění zábradlí, vratká židle, používání prasklého nádobí
      • poruchy vědomí, orientace, demence, zmatenost, delirium
      • léky tlumící CNS, alkohol, drogy, radioterapie
    • rizikové faktory pro pád či trauma v perioperačním období:
      • dezorientace místem, časem, osobou
      • senzorické poškození anestezií
      • vyčerpanost, imobilita
      • vysoký věk
      • obezita, otoky
  • Komplikace v perioperačním období
    • v dýchacím systému: snížení ventilace, stáza sekretů, zpomalení proudění krve (pneumonie, atelektáza, aspirace)
    • v kardiovaskulárním a krevním systému: krvácení při porušení sutury operační rány, vnitřní krvácení, zpomalené proudění krve, zvýšené srážení krve, vliv léků (krvácení, šok, tromboflebitida, trombóza, embolie, embolie plicnice, DIC, anémie)
    • v uropoetickém systému: hypotonie svaloviny vlivem léků, imobilizace, snížený příjem tekutin (retence moči, infekce)
    • v gastrointestinálnmí systému: snížený příjem potravy, zpomalená motilita střev, dráždění bráničního nervu, (obstipace, singultus, meteorizmus, nausea, zvracení, ileus, atonie žaludku, stresové eroze a vředy, poruchy funkce jater)
    • při hojení rány: krvácení, krevní sraženiny, nekróza rány, dehiscence rány, eviscerace rány (vyhřeznutí hlubších tkání přes incizi), infekce rány – exsudát, zarudnutí, citlivost, bolest, zápach, otok, změna velikosti rány, zvýšená teplota místní i celková
    • zvýšená teplota po operaci
    • alergické komplikace
    • nervové poruchy: poruchy vědomí z dehydratace, hypoglykémie, selhání jater, ledvin, koma diabetické
    • psychické problémy: deprese, úzkost, strach, dezorientace, poruchy přijetí změn
    • imobilizační syndrom s projevy v systému pohybovém, kožním, nervovém, metabolickém, endokrinním, zažívacím, dýchacím, kardiovaskulárním, vylučovacím
      (Existují hodnotící škály pro rizika perioperačních komplikací, např. Škála k hodnocení rizika vzniku žilní trombózy, škála ASA - hodnocení fyzického stavu a rizika komplikací po operaci a jiné.)
  • Rizikové faktory pro vznik poruch obranných a adaptivních systémů organizmu:
    • vyplývající ze zdravotního stavu klienta:
      • vyšší věk
      • malnutrice
      • změny ve složení a funkcích krve
      • poruchy imunity
      • poruchy smyslů, receptorů
      • hypoxie
      • vyčerpanost
      • poškození kůže, dekubity
      • poruchy mobility
      • poruchy spánku
      • poruchy hormonální, nervové, svalové, onkologická onemocnění
    • vyplývající z psychiky klienta:
      • psychické poruchy, neodpovídající vývojový stupeň
    • vyplývající ze zdravotnické péče a prostředí:
      • nozokomiální nákazy
      • iatrogenní poškození, poškození léky, drogami
      • patogennost prostředí
      • očkování
    • projevy poruch obranných a adaptivních systémů organizmu:
      • dušnost, kašel, pocení, zimnice, poruchy hojení, imunity, hemokoagulace, smyslového vnímání, spánku, anorexie, slabost, vyčerpanost, dekubity, pruritus
      • maladaptace na stres, neklid, dezorientace
  • Rizikové faktory pro vznik periferní neurovaskulární dysfunkce:
    • trauma, zlomeniny, popáleniny, mechanické komprese
    • ortopedické operace
    • vaskulární obstrukce
    • imobilita
  • Další projevy tělesného poškození tkání:
    • zvětšení mízních uzlin
    • splenomegalie, hepatomegalie
  • Rizikové faktory poruchy průchodnosti dýchacích cest:
    • spazmus, stáza sekretů, alveolární exsudát
    • aspirace
    • zajištění dýchacích cest pomůckami
    • onemocnění dýchacích cest a plic, alergie, infekce, kouření či kuřácké prostředí
    • projevy porušené průchodnosti dýchacích cest:
      • dušnost, kašel, oslabené dýchání, doprovodné šelesty
      • dávení, produkce sputa
      • ortopnoe, cyanóza
      • nemožnost mluvit
      • neklid, vyděšený výraz obličeje
  • Rizikové faktory aspirace, dušení
    • rizika ze strany klienta: poruchy vědomí, změny dentice, zubní protézy, poruchy jícnové a žaludeční motility, poruchy polykání, snížení reflexů dávení a kašle, častější zvracení, rychlé jedení, nedostatek informací
    • rizika plynoucí z intervencí: sondování a krmení sondou, nemožnost elevace horní části těla, tracheostomie, tracheální intubace, léky, operace v dutině ústní, obličeji, krku
  • Související obtíže se vznikem a vývojem tělesného poškození
    snížený kapilární návrat, paličkovité prsty, varixy, hemoroidy, zduření mízních uzlin, pruritus, parestezie, únava, dušnost, bolest
  • Účinná opatření klienta na podporu hojení tělesného poškození a
  • poranění
    • správná osobní hygiena, hygiena oděvu, hygiena lůžka a ložního prádla hygiena domácího prostředí
    • pohybová aktivita, rehabilitace
    • výživa, dostatek proteinů, zeleniny, ovoce, vitamínů a minerálů, podpůrné výživové prostředky, nadměrný přísun tuků
    • dostatečná hydratace
    • stav výživy klienta (obezita, malnutrice)
    • dostatečný spánek a odpočinek
    • absence kouření
    • dodržování léčebného režimu a kontrol u specialisty či obvodního lékaře

Specifika u dětí

  • U novorozenců sledujeme výskyt: novorozeneckého erytému, ikteru, šupinatění kůže, millia, sledujeme mumifikaci pupečního pahýlu.
  • Patologickým příznakem v rámci barvy kůže je příznak tzv. harlekýna.
  • U malých dětí se vyskytuje cyanóza centrální u VVV srdce s pravolevým zkratem.
  • Upozorňujeme rodiče na syndrom náhlého úmrtí kojence – hrozí dětem nezralým, s nízkou porodní hmotností, v období kojeneckém, v nevhodném domácím prostředí, v poloze na břichu a provádíme preventivní opatření proti jeho vzniku.

Maligní melanom - vznik a růst Psoriáza - znázornění chorobných procesů na kůži Výměna dýchacích plynů při astma cardiale Léčba a hojení popálenin Získání kožního autotransplantátu VAC systém Ochrana očí novorozence při léčbě světlem Kůže nedonošeného dítěte Střevní vývod u nezralého novorozence Sternotomie Nekróza bérce po lokální ischemii Otevřená zlomenina bérce Ischemická choroba pravé dolní končetiny Tracheostomie a tracheostomická maska Jaterní cirhóza - ascítes Ischemické změny na dolní končetině Struma Ikterus – pohled na skléru Trofické defekty při ischemické chorobě dolních končetin SLE – kožní projevy SLE – kloubní projevy SLE – postižení pojiva Revmatoidní artritida – kloubní deformita Revmatoidní artritida – revmatoidní uzel Diabetes mellitus – diabetická noha Diabetes mellitus – diabetická noha Flebotrombóza – otok dolní končetiny Osteosyntéza - zevní fixátor Oční pozadí při diabetické makulopatii Projevy atopického ekzému na břichu a horních končetinách Hlasivky a sliznice u ikterického pacienta Katarakta Pokročilé změny u glaukomu Kýla v jizvě Dekubit na patě Mumifikované prsty Paličkovité prsty Povrchová nekróza Přítomnost infekce v ráně Sakrální dekubit a opruzeniny Varicella Herpes zoster Herpes genitalis Gummata Scabies – trup Hodnocení rizika vzniku dekubitů – Nortonové stupnice Škála k hodnocení rizika vzniku žilní trombózy Jednoduchý „screeningový“ nástroj pro určení rizika pádu Druhy zlomenin Zánět dásní Lokalizace vzniku zubního kazu Gastroskopie - akutní krvácení Péče o zubní protézu

Související ošetřovatelské diagnózy:

Skip Navigation Links.
<<
VOŠ zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Hradec Králové, http://www.zshk.cz, herma@zshk.cz     (MultiMedia SoftWare, info@mmsw.cz)

Výuka

Ošetřovatelská anamnéza 

VýukaSkip Navigation Links > Ošetřovatelská anamnéza
   Uživatel
 Heslo
 
Skip Navigation Links čtvrtek 1. října 2020 06:55