Terapie
?
léčba bolesti 
- bolest je jedním z nejčastějších a nejobávanějších klinických symptomů nádorového onemocnění
- incidence a intenzita bolesti závisí na typu nádoru
- nejvíce bývají s bolestí spojeny nádory kostí, pankreatu, jícnu, podstatně méně pociťují bolest pacienti s leukemií a lymfomy
- bolest u pacienta vyvolává další obtíže – únavu, nespavost, nechutenství, depresi atd.
- neléčená bolest snižuje motivaci nemocného k léčbě, zhoršuje spolupráci
- u většiny pacientů však může být bolest tlumena podáváním analgetik
Dělení nádorové bolesti
- termín nádorová bolest je souhrnným označením pro celou řadu bolestivých stavů
- pacienti mohou trpět několika typy bolesti současně
Dělení bolesti podle vztahu k nádorovému onemocnění
| Vztah k nádorovému onemocnění |
Příklady |
| Bolest vyvolaná nádorem |
Kostní metastázy.
Prorůstání nádoru do měkkých tkání.
Mozkové metastázy s nitrolební hypertenzí. |
| Bolest vyvolaná diagnostikou a protinádorovou léčbou |
Bolest diagnostické procedury: punkce, trepanobiopsie, pooperační bolest.
Bolestivá neuropatie po chemoterapii (např. cis-platina, vinkristin, taxol).
Chronické bolesti po onkologických operacích (např. postmastektomický syndrom).
Bolesti po radioterapii (poradiační dermatitida a neuropatie). |
| Bolest bez přímé souvislosti s nádorovým onemocněním |
Postherpetická neuralgie.
Migréna.
Muskuloskeletární bolesti při degenerativních změnách kloubů a páteře. |
(Vorlíček, Amrahámová, Vorlíčková a kol., 2006)
Dělení bolesti podle převažujícího patofyziologického mechanizmu
| Typ bolesti |
Charakteristika |
Příklady |
| Nociceptorová somatická |
Bolest vyvolaná drážděním nervových zakončení (nociceptorů) při místním tkáňovém poškození; obvykle je dobře lokalizovaná v místě poškození. |
Prorůstání nádoru do svalů a kůže. Kostní metastázy. |
| Nociceptorová viscerální |
Bolest vyvolaná drážděním nociceptorů v orgánech dutiny břišní a malé pánve; bolest obvykle neostře lokalizovaná, někdy pacientem udávaná na jiném místě na povrchu těla (přenesená bolest). |
Bolest při nádorovém postižení slinivky břišní, střev, jater, močového měchýře. |
| Neuropatická |
Bolest vzniká v důsledku poškození struktur periferního nebo centrálního nervového systému; pacient udává pálivou, brnivou nebo elektrizující bolest a přitom nenacházíme poškození příslušné tkáně; často současně nacházíme i jiné senzomotorické poruchy. |
Bolestivá neuropatie po chemoterapii.
Plexopatie po radioterapii.
Poškození nervových plexů přímou nádorovou infiltrací. |
| Smíšená |
Bolest má současně vlastnosti nociceptorové i neuropatické bolesti. |
Nádor v oblasti malé pánve, který prorůstá do kostí a svalů pánevní stěny a současně destruuje nervové pleteně. |
(Vorlíček, Amrahámová, Vorlíčková a kol., 2006)
Hodnocení nádorové bolesti
anamnéza bolesti
- objasnění příčiny – co bolí, lokalizace
- nástup bolesti
- zhodnocení intenzity bolesti (verbální škála bolesti, numerická škála atd.)
- zhodnocení charakteru bolesti
- přenesení bolesti – pacient pociťuje bolest v částech těla, které jsou vzdálené od místa příčiny bolesti (metastázy v kyčli – bolest kolene, nádor pankreatu – bolest zad, ramene atd.)
- trvání bolesti
- zhodnocení ostatních souvisejících okolností – denní doba, denní aktivita, co bolest zhoršuje či zmírňuje atd.
- hodnocení psychiky a chování pacienta – zkušenost pacienta s bolestí, psychický stav, chování
- užití analgetik a zhodnocení jejich účinku
fyzikální vyšetření
- vyšetření od hlavy k patě včetně neurologického vyšetření
Léčba nádorové bolesti
- léčba bolesti je součástí komplexní onkologické léčby
- využívá se kauzální a symptomatická léčba
kauzální léčba – využívá se postupů protinádorové léčby (operace, chemoterapie, radioterapie atd.) k zmenšení nebo odstranění nádoru
symptomatická léčba – ovlivňuje vznik, vedení a další vnímání bolestivé stimulace na různých úrovních periferního a centrálního nervového systému
- základem léčby je farmakoterapie
- existuje řada doporučení, jak léčit nádorovou bolest
- doporučení WHO
I. stupeň – mírná bolest – neopioidní analgetikum + adjuvantní medikace
II. stupeň – středně silná bolest – slabé opioidy v kombinaci s neopioidními analgetiky + adjuvantní medikace
III. stupeň – silná bolest – silné opioidy někdy v kombinaci s neopioidními analgetiky + adjuvantní medikace (adjuvantní medikace jsou léčiva schválená pro použití u jiných problémů, než je management bolesti – např. antikonvulziva, antidepresiva, kortikosteroidy)
- u trvalé bolesti je třeba analgetika podávat pravidelně tak, aby se udržovala vyrovnaná plazmatická hladina léku
- velikost dávky je individuální
- dávku je třeba zvyšovat postupně, až pacient pocítí úlevu
- analgetika se podávají přednostně perorálně, lze i transdermálně (náplasti s analgetikem), rektálně
- u silné bolesti lze využít aplikaci analgetik do epidurálního katétru, nověji lze využít implantované podkožní pumpy spojené se spinálním katétrem
- nedoporučuje se aplikace i.m.inj., s.c.inj. – podání je samo o sobě bolestivé, doba absorpce je různá, v místě vpichu může vzniknout absces a fibróza díky opakované aplikaci atd.
- vždy je třeba sledovat účinek léčby
- farmakoterapii je třeba doplnit nefarmakologickými postupy:
- psychologické a psychoterapeutické postupy
- biofeedback (navození relaxace vědomou kontrolou tělesných funkcí, jako je TK, P, D, TT, pocení)
- rehabilitace (masáže, ortézy, terapie teplem či chladem)
- akupunktura
- pastorační péče (podpora při hledání odpovědí na existenciální otázky – smysl života, vina, odpuštění, naděje, víra)
- v případě nedostatečné úlevy od bolesti při použití systémového podávání analgetik je třeba zvažovat invazivní analgetické postupy, jako je regionální anestezie a neurochirurgické metody
- neurotomie – resekce či excize spinálního nebo kraniálního nervu
- chordotomie – k odstranění somatické bolesti na jedné straně či obou stranách těla
- kryoanalgezie – deaktivace nervu pomocí ochlazené sondy
- radiofrekvenční termoablace – narušení nervu teplem
Související lékařské diagnózy:
