Výuka

Edukace

 ? 

Edukace klienta s vředovou chorobou gastroduodena

Jde o onemocnění denní praxe, výskyt v populaci se odhaduje na 5-10 %.

Patologický nález

Peptický gastroduodenální vřed je slizniční defekt, který proniká  pod svalovou vrstvu stěny žaludku (na rozdíl od eroze). Může vzniknout všude, kde je přítomna volná kyselina chlorovodíková, tzn. tam, kde se kyselina tvoří (žaludek), i tam, kam odtéká (duodenum). Nejčastěji se vyskytuje v pylorické části, zejména v oblasti malého zakřivení a v bulbu duodena. Méně častý je výskyt v oblasti kardie.

Etiologie a patogeneze

Na vzniku vředové choroby se podílí celá řada zevních a vnitřních faktorů, avšak jedinou nezbytnou podmínkou pro vznik peptického vředu je přítomnost HCl v žaludečním sekretu.

Mezi vnitřní faktory patří především genetické dispozice (tzv. „vředové rody“) a význam mají různé psychosociální stresy. Z faktorů zevních je to např. složení potravy, pravidelnost jejího přijímání, škodlivé návyky (kouření, alkohol, velké množství černé kávy) nebo užívání léků s ulcerogenním účinkem (nesteroidní antirevmatika, salicyláty, kortikoidy).

Z jiného pohledu lze činitele ovlivňující vznik vředu rozdělit na dvě skupiny – faktory agresivní, které přispívají k autodigesci (samonatrávení) sliznice, a faktory protektivní, chránící sliznici před negativními vlivy. Vznik léze je pak výsledkem nerovnováhy mezi těmito činiteli.

Agresivní faktory:

• a) acidopeptický účinek žaludeční šťávy
• b) Helicobacter pylori  – bakterie, jež je významným činitelem při vzniku a udržování ulcerace
• c) ulcerogenní vliv některých léků
• d) škodlivý vliv duodenálního sekretu při duodenogastrickém refluxu (zpětné proudění obsahu duodena do žaludku)
• e) kouření – škodlivý vliv je prokázán
• f) porucha cirkulace ve sliznici (např. stresový vřed při popáleninách, úrazech, po prodělaném šoku)

Ochranné  (protektivní) faktory:

• a) normální skladba a přiměřené množství žaludečního sekretu
• b) prokrvení sliznice
• c) prostaglandiny - stimulují sekreci
• d) regenerační schopnost buněk žaludečního epitelu
• e) hormony - sekretin, somatostatin

Mechanizmus vzniku

Agresivní žaludeční sekret proniká k oslabené sliznici (např. Helicobacter pylori, ulcerogenní léky) a dochází ke zpětné difuzi iontů vodíku (H+). Tím se uvolňuje histamin, který ve spolupráci s dalšími látkami negativně ovlivňuje mikrocirkulaci, a vznikají mikrotromby. Následuje tkáňová anoxie, sekundární natrávení a výsledkem je peptický vřed.

Dalším aspektem jsou anatomické vlivy. V naprosté většině případů vzniká vřed na slizničních rozhraních (duodenum – žaludeční sliznice, antrum – tělo žaludku). O umístění také rozhoduje uspořádání snopců žaludeční svaloviny.

Klasifikace peptického vředu

• Primární peptický vřed (vředová choroba) – do značné míry platí rovnice „pH + H. p. = vřed“
• Sekundární peptický vřed – ulcerace vzniká v důsledku jiného onemocnění:
  • a) stresové vředy – vznikají při lézi centrálního nervového systému, rozsáhlých popáleninách, polytraumatech nebo po operacích
  • b) endokrinní vředy – vznik je na podkladu Zollinger-Ellisonova syndromu (nadměrná produkce gastrinu obvykle z nádoru ve slinivce břišní), hypertyreózy nebo mnohočetné endokrinní adenomatózy
  • c) hepatogenní vředy – jsou zapříčiněné jaterní cirhózou
  • d) vředy při těžkých bronchopulmonálních afektech – jsou často němé, projevují se až komplikacemi (perforace, krvácení)
  • e) lékové vředy – způsobené ulcerogenními léky

Klinický obraz

Onemocnění se vyskytuje spíše ve středním a starším věku, mladí lidé jsou postiženi výjimečně. Vedoucím příznakem je bolest v epigastriu vyznačující se v závislosti na jídle. Čím orálněji se vřed nachází, tím dříve nastává bolest. Jde o tzv. časnou bolest objevující se brzy po jídle. Bývá provázena nechutenstvím a ztrátou hmotnosti.

Dalšími doprovodnými příznaky jsou pyróza, regurgitace, říhání a obstipace, někdy zvracení kyselých šťáv s následným pocitem úlevy. Tento stav pacienta vyčerpává, pociťuje zvýšenou únavnost a spavost.

Typický je sezónní rytmus potíží, obvykle na jaře a na podzim, někdy s různě dlouhou dobou remise. V mezidobí se pacient cítí zdráv. V období akutní exacerbace, která trvá týden až několik týdnů, se bolesti s ostatními obtížemi dostavují denně v pravidelném časovém sledu po jídle.

Diagnostika

Fyzikální vyšetření

• inspekce (vyšetření pohledem) – informuje vyšetřujícího o stavu výživy, jenž je u onemocnění žaludku (a celého trávicího ústrojí) často velmi špatný, podává informace o tvaru a deformitách břišní stěny (břicho nafouklé, propadlé, jizvy apod.)
• perkuse (poklep) – slouží ke zjištění meteorizmu, napětí a bolestivosti břišní stěny, k průkazu zvětšení některých orgánů (játra, slezina) či jiných patologických útvarů
• palpace (pohmat) – povrchní i hluboká palpace spolu s vyšetřením per rectum patří k základům diagnostiky chorob trávicího traktu
• auskultace (poslech) – lze hodnotit zvukové fenomény trávicího ústrojí (zrychlená peristaltika, zástava peristaltiky)

Endoskopické vyšetření

 Indikací k endoskopickému vyšetření je jakékoli podezření na žaludeční patologii.

Gastroduodenoskopie

Provádí se fibroskopem nebo videoskopem s prográdní optikou (v čele přístroje). Kromě žaludku lze revidovat jícen a podstatnou část duodena. Dále lze během vyšetření odebírat vzorky k histologickému vyšetření. Jelikož jsou vzorky malé, záleží na cíleném odběru (odběr ze správného místa). Vyšetření má 90% spolehlivost.

U žaludečního vředu je biopsie nutná vždy, a to z důvodu diferenciální diagnostiky karcinomu žaludku, který může vzhledem i průběhem vřed napodobovat.
Endoskopii horní části trávicího ústrojí lze provádět i jako akutní výkon ke zjištění zdroje či léčení masivního krvácení. Je schopna odhalit zdroj krvácení v 90-95 %.

Postup při vyšetření:

• Pokud je to možné, pacient 8 hodin před vyšetřením  lační (dosažení optimálního zobrazení vyšetřované oblasti a snížení rizika aspirace). Jde-li o urgentní endoskopii, odsaje se nejprve obsah žaludku pomocí nazogastrické sondy.
• Podle stavu nemocného se před výkonem podávají sedativa. Anestetikem ve formě spreje se provede lokální znecitlivění hrdla.
• Po utlumení dávicího reflexu se pacient položí na bok. Lékař pak zavede endoskop ústy do hypofaryngu. Pacient je vyzván k polykání, aby bylo možno postupovat dále. Během vyšetření se vzduchovým kanálkem insufluje malé množství vzduchu k rozepětí a lepší přehlednosti trávicí trubice.

Endoskopická ultrasonografie

Je kombinované ultrazvukové a endoskopické vyšetření, které se provádí endoskopem, jehož konec je vybaven malou echosondou. Zajišťuje velmi přesné posouzení stavu stěny vyšetřovaného orgánu.

Počítačová tomografie (CT)

Využívá se u chorob gastrointestinálního traktu málo, velký význam má spíše pro zjišťování procesů v retroperitoneální dutině.

Ostatní vyšetřovací metody

• Laboratorní vyšetření

Nemá výrazný přínos pro diagnostiku, ale může podat informace o celkovém stavu organizmu, zvláště při komplikacích (elektrolyty, krevní obraz apod.). Vhodné je vyšetření stolice na okultní krvácení spolu s vyšetřením krevní skupiny vzhledem k riziku krvácení.

1 Edukační dg.

• Ochota doplnit deficitní vědomosti
• Ochota ke zlepšení výživy
• Ochota ke zlepšení léčebného režimu
• Ochota k úpravě životního stylu

2 Edukační cíle

• Kognitivní oblast
  • nemocný zná možné komplikace vředové choroby žaludku
  • nemocný zná zásady zdravé výživy, umí vyjmenovat vhodné a nevhodné potraviny a dietní opatření 
  • nemocný je informován o nutnosti vyhýbat se stresovým situacím
• Psychomotorická oblast
  • nemocný se naučí a využívá vhodné relaxační techniky
• Afektivní oblast
  • nemocný chápe nutnost dodržování dietních omezení
  • nemocný si je vědom nutnosti upravit svůj životní styl

3 Edukační intervence

3.1 Seznámit nemocného s režimovými opatřeními

V období akutního vzplanutí potíží  tělesný a duševní klid, pravidelný rytmus životosprávy a správná dieta. Prospívá dostatek spánku nejen v noci, ale i v průběhu dne. Po večeři neřešit důležité věci, které nemocného rozruší. Naopak se snažit příjemnou činností zbavit stresu a připravit se na spánek. Lehká procházka po večeři může zlepšit spánek.

Zákaz nebo alespoň podstatné omezení kouření je jak v období bez obtíží, tak v době recidivy nutností. Je prokázáno, že u kuřáků se vředy hojí hůře. Škodlivý vliv kouření spočívá patrně ve zhoršení mikrocirkulace žaludku a snížení alkalické pankreatické sekrece, čímž se zhoršuje neutralizace HCl v duodenu.

Nutné je vyloučení ulcerogenních léků (kyselina acetylsalicylová, nesteroidní antirevmatika, kortikoidy a reserpin).

Pracovní neschopnost byla dříve s touto diagnózou spojena automaticky . Dnes se, pod vlivem účinné léčby, postupuje přísně individuálně. Rozhoduje objektivní nález, intenzita obtíží, povaha a náročnost práce. Velmi důležitou roli hraje postoj nemocného k pracovní neschopnosti.

Hospitalizace je nezbytná jen při komplikacích, lázeňská léčba je vhodným doplňkem terapie.

3.2 Poučit nemocného o dietních opatřeních

Neexistuje žádná dieta, která by prokazatelně urychlovala hojení vředu. Strava by měla být upravena tak, aby ji nemocný dobře toleroval. Někteří nemocní jedí bez potíží všechna jídla, u jiných je zřetelná intolerance některých jídel nebo způsobů přípravy jídla.

Existují potraviny, které mají neutralizační vlastnosti, ale zároveň většina potravin více či méně stimuluje sekreci žaludeční šťávy. Proto jsou zakázány pochutiny, které stimulují žaludeční sekreci a nemají žádné neutralizační vlastnosti (např. káva, silný čaj, tekutiny sycené CO₂), nedoporučuje se nadýmavá zelenina, kořeněná jídla, přepalované tuky, lihové koncentráty.

Strava musí být mechanicky i chemicky šetřící. Pokrmy se upravují vařením, dušením. Zásadně se nepodávají smažená jídla. Tuk nesmí být přepálený, přidává se až do hotového jídla. Jídlo se podává častěji v malých dávkách (6-7krát denně). Probudí-li se nemocný v noci pro bolest, má mít vždy možnost něco sníst nebo se napít mléka. Podáváme dostatek bílkovin, zejména mléka a mléčných výrobků.

Charakteristika

• Dieta je realimentační, lehce stravitelná, nenadýmavá, pestrá a je možno ji podávat dlouhodobě. Uplatňují se zde zásady chemického, mechanického a termického šetření. Účelem šetření je zabránění podráždění poškozených tkání. 
• Mechanické šetření – vyloučíme hrubé součástky – šlachy, blány, stravu dokonale doměkka upravíme, na povrchu zabraňujeme tvoření kůrek častým poléváním a podléváním při pečení, stravu v ústech dostatečně rozmělníme, hrubší buničinu rozrušíme mletím nebo lisováním.
• Chemické šetření – vyloučíme silné masové a zeleninové vývary, hlavně s tukem, dále vyloučíme smažení a přípravu pokrmu na tuku, dráždivé koření, přepalované tuky, pokrmy zahušťujeme moukou opraženou nasucho a 20 minut povařenou s vhodnou tekutinou, nepodáváme alkohol, černou kávu a nápoje s oxidem uhličitým, mírně solíme.
• Termické šetření – nepodáváme pokrmy i nápoje moc horké a ani příliš studené. Doporučené teploty: nápoje – asi 40 °C, hlavní pokrm – 60-65 °C, polévka – 40 °C.
• Nevhodné potraviny
  • tučná a tuhá masa, jitrnice, jelita, tlačenky, zavináče, kaviár
  • plísňové a zrající sýry
  • tučná a kynutá těsta
  • vejce připravovaná na tuku, sádlo, slanina
  • nadýmavá zelenina, okurky, papriky, zelí, kapusta, cibule, česnek, luštěniny
  • kyselé ovoce, mák, datle, ořechy, fíky, kokos
  • tekutá koření do polévek, dráždivé koření, chilli, hořčice, kečup, tatarské omáčky, dresinky
  • alkohol, zrnková káva, příliš studené a horké nápoje, zmrzlina, nápoje s CO2

Výběr potravin

• Bílkoviny:
  • maso – mladé odleželé, odblaněné, bez šlach a tuku (libové) – hovězí zadní, vepřová kýta, telecí, jehněčí, kůzlečí, netučná drůbež, kuře, králík, krůta, holub, netučné ryby, játra
  • uzeniny – libová šunka – vepřová, kuřecí, krůtí, drůbeží párky, dietní salám
  • mléčné výrobky – všechny druhy sýrů kromě zrajících, pikantních a velmi tučných (do 30 %), tvrdé, tavené, polotvrdé, tvarohové, tvaroh, zakysané mléčné výrobky, smetana, mléko jako samostatný nápoj podáváme dle individuální snášenlivosti
  • vejce – v lehce stravitelné úpravě (sedliny, ztracené vejce, úprava na teflonu bez tuku…)
• Tuky:
  • čerstvé máslo, kvalitní rostlinné oleje (slunečnicový, olivový, řepkový…), margaríny (Perla, Rama, Flora) – všechny až do hotových pokrmů
• Sacharidy:
  • cukr, med, ale nepřeslazujeme
  • pečivo – starší, bílé, vodové – netučné vánočky a mazance, piškoty, netučné sušenky, nudle
  • brambory vcelku, kaše, rýže, těstoviny, dietní knedlík
  • ovoce – zralé bez tuhých slupek a zrníček, ne moc kyselé, kompoty, rosoly, koktejly, džemy (jablka, meruňky, broskve, třešně, višně, ryngle, švestky, jahody, maliny, borůvky), banány, citrusové plody, loupané nektarinky, meloun
  • zelenina – mladá, čerstvá, sušená, mražená – mrkev, celer, petržel, brukev, pastyňák, málo květáku, hrášku, pórku, špenát, fazolkya, dýně, patizon, rajčata, červená řepa, hlávkový salát, čínské zelí, rajčatová šťáva a protlak
• Koření:
  • čerstvé natě, majoránka, kmín, málo sladké papriky
  • vývar z hub, bobkového listu a cibule, málo vývaru z nového koření
  • vanilkový cukr, citrónová a pomerančová šťáva a kůra, slabý nálev z octa
• Nápoje:
  • bylinkový čaj, slabý černý čaj, minerální vody bez CO2, ovocné šťávy, džusy (ředit), bílá káva, mléko dle individuální snášenlivosti, smetana, málo šlehačky, švédský čaj, kakao

3.3 Poučit nemocného o farmakologické léčbě

• antacida - neutralizují HCl, pouze symptomatická terapie, k samotné léčbě se nepoužívají (např. Anacid comp.)
• anticholinergika (např. Nacton)
• H2 blokátory - léčba trvá 4 - 5 týdnů (např. Quamatel)
• blokátory protonové pumpy - tlumení tvorby HCl (např. Losec, Helicid)
• sukralfát - kryje defekt (např. Venter)
• prostaglandiny - tlumení sekrece HCl

 

• Zásadním terapeutickým přístupem je eradikace Helicobacteru pylori. Nejvyššího procenta eliminace (90%) a tím i dlouhodobého léčebného úspěchu se dociluje 7-10 denní aplikací blokátorů protonové pumpy omeprazol (např. Gasec, Losec)  v kombinaci se dvěma antibiotiky (claritromycin, amoxicilin)- tzv. trojkombinace 
• čtyřkombinace - viz výše + De-Nol (bismutová sůl - má krycí efekt na vřed a zároveň baktericidní účinky na Helicobacter pylori)

3.4 Vysvětlit nemocnému možné komplikace choroby

• Krvácení z vředu – projevuje se jako hemateméza nebo meléna. Je nejčastější komplikací. Ke krvácení může dojít kdykoli během onemocnění, často je spouštěcím mechanizmem požití NSA nebo salicylátů. Projevuje se bolestmi, které velmi často po krvácení utichají. Pro diagnózu je rozhodující endoskopické vyšetření.
• Penetrace je postupné prohlubování vředu, který proniká celou stěnou žaludku do okolí. Reaktivní zánět vytváří srůsty s okolím, takže nedochází k perforaci. Příznačné jsou úporné bolesti, velmi často vyzařují do zad. Bolest neodpovídá na obvyklou léčbu. Pro posouzení hloubky vředu je přínosnější rentgenové vyšetření. Léčebně je plně indikováno chirurgické řešení.
• Perforace vzniká, jestliže vřed proniká stěnou orgánu rychle, takže nedojde k adhezi s okolními orgány. K perforaci může dojít do volné peritoneální dutiny nebo jde o krytou perforaci do prostoru ohraničeného adhezemi. Příznačná je krutá, konstantní, neovlivnitelná bolest. Rozvíjí se obraz akutní peritonitidy a šoku. Nativní RTG snímek ukáže srpečky volného plynu. Laboratorně je vysoká aktivita amylázy v séru a leukocytóza. Chirurgické řešení je absolutně indikováno.
• Zúžení (stenóza) vrátníku neboli dolní části žaludku, ústící do dvanáctníku. Je způsobeno jizvou po zhojeném vředu nebo otokem v jeho okolí. Kvůli tomuto zúžení nemůže potrava z žaludku postupovat dál. Žaludek se tedy začne rozšiřovat. U nemocného dochází k zapáchajícímu říhání a zvracení žaludečního obsahu.

3.5 Nastínit nemocnému možnosti relaxace (boj se stresem)

Mezi novější přístupy patří tzv. alternativní přístupy – hypnóza, relaxace, odpoutávací techniky, pozitivní představy a stimulace kůže (např. použitím chladných obkladů, masáží apod.).

Relaxační techniky pomáhají odstranit úzkost z bolesti a uvolňují svalové napětí, zlepšují odpočinek a spánek. Podmínkou je klidné prostředí, správná poloha a klidná mysl. Při stimulaci kůže lze použít studené obklady nebo ledování, masáž, popř. při bolesti, kdy se nemůžeme postiženého místa dotýkat, stimulaci např. protilehlé strany.

Relaxační techniky představují formu cvičení, jehož cílem je psychické a fyzické uvolnění, zlepšují však i schopnost sebeuvědomění a sebeovládání. Člověk se tak naučí dříve rozpoznávat známky změny svého stavu jak na duševní, tak i fyzické úrovni a má možnost jej ovlivnit ještě dříve, než naroste do nezvladatelných rozměrů. Při stavu relaxace dochází k uvolnění svalstva, vazodilataci cév a zklidnění a harmonizaci fyziologických funkcí. Představuje tedy jakýsi opak stresové odezvy organizmu, působí anxiolyticky. Relaxační techniky mají proto široké uplatnění při léčbě psychických i somatických stavů, jako jsou např. úzkostné stavy, deprese, insomnie (nespavost), psychosomatická onemocnění, burn-out syndrom (syndrom vyhoření), poruchy pozornosti a hyperaktivita u dětí, chronické bolesti, hypertenze, ekzémy a mnohé další. Širší uplatnění mají obecně při zvládání stresových a zátěžový situací. Pomáhají však např. i rozvoji kreativity a dobrému životnímu pocitu.

Mezi nejznámější relaxační techniky patří:

• Schultzův autogenní trénink
  Základní stupeň Schultzova autogenního tréninku má šest stadií, v rámci kterých se postupně zaměřujeme na navozování představy tíhy (ovlivňuje uvolňování kosterního svalstva), tepla (uvolňuje periferní cévy), představy tepu (zklidňuje tep srdce), představy dechu (zklidňuje a uvolňuje dech), prohřívání břicha (pomáhá uvolňovat svaly a cévy v dutině břišní) a chladného čela (zklidňuje a tonizuje cévy na hlavě). Vyšší stupně autogenního tréninku využívají imaginativních technik – od jednodušších představ (barvy) ke komplexnějším (životní hesla apod.), které se přizpůsobují aktuálním problémům a situaci klienta.
• Jacobsonova progresivní relaxace
  Jacobsonova progresivní svalová relaxace je založena na kontrastu záměrně navozeného svalového napětí a následného uvolnění. Jde o nácvik rozpoznávání svalového napětí v těle a jeho uvolňování, cvičení zpravidla sestává z šesti lekcí.
• Jóga
  Dále jsou poměrně rozšířené četné jógové relaxace zaměřené na uvědomování si dechu, svalové uvolňování využívající představ a autosugescí, a Buddhistické meditační techniky, jež spočívají především v uvědomování a pozorování tělesných a duševních pocitů.
• Imaginativní techniky
  Imaginativní techniky představují vyšší stupeň autogenního tréninku a jde o tzv. imaginaci řízenou, kdy se pracuje s navozováním představ sloužících k uvolňování napětí, očišťování, čerpání energie, navozování pocitů jistoty a bezpečí prostřednictvím vizualizace nejrůznějších obrazů – přírodních scenérií, známých i imaginárních míst apod. Proces imaginace může být rovněž nápomocen pro posilování vlastního sebevědomí, v situacích, kdy stojíme před závažným rozhodnutím, při prohlubování sebepoznání v terapeutickém procesu apod.

Související lékařské diagnózy:

• Vředová choroba žaludku a duodena

Související ošetřovatelské diagnózy:

• ochota doplnit deficitní vědomosti - 00161
• ochota ke zlepšení léčebného režimu - 00162
• ochota ke zlepšení výživy - 00163

Související diagnostiky:

• Gastroskopie
• RTG žaludku a duodena

Související terapie:

• Antiulceróza (antacida)