Lékařské diagnózy
?
Střevní neprůchodnost 
Definice
Střevní neprůchodnost – ileus patří mezi náhlé příhody břišní, je charakterizována poruchou střevní pasáže a následným rozepnutím střevních kliček nad postiženým úsekem.
Nedojde-li k odstranění vyvolávající příčiny, je nemocný bezprostředně ohrožen na životě.
Rozdělení
- Ileus mechanický
- Obstrukční – ucpání lumen střeva, např. nádorem, potravou
- Volvulus – otočení střeva kolem vlastní osy
- Strangulační – střevo i závěsný aparát jsou sevřeny zvnějšku, např. srůsty po předchozích operacích, uskřinutí kýly
- Invaginace – vsunutí úseku střeva do lumen úseku sousedního
- Ileus neurogenní – funkční
- Paralytický – rozšíření střevních kliček se zástavou střevní peristaltiky po nitrobřišních operacích, při zánětu pobřišnice, po poranění břicha; postižená část střeva ztrácí hybnost a tonus
- Spastický – zúžení střeva vyvolané stažením střevní svaloviny při onemocnění nervové soustavy
- Ileus cévní
- Ucpání mezenterických tepen embolem nebo trombem s následnou ischemií střeva a rychlým rozvojem zánětu pobřišnice
Etiologie
U jednotlivých typů ileu je značně rozdílná.
- Ileus mechanický – mechanická překážka brání postupu obsahu trávicího ústrojí jeho průsvitem.
- Obstrukční - jeho příčinou je uzávěr střevního průsvitu bez poškození výživy střevní stěny (zpočátku vývoje). Klinické příznaky se vyvíjejí podle výše uložení překážky. Čím orálněji je překážka, tím výraznější jsou klinické příznaky. Podle příčiny obstrukce dělíme ileus dále na:
- intraluminální – vzniká vniknutím překážky do trávicího ústrojí, např. žlučové kameny, hrubá potrava, cizopasníci;
- intramurální – stěna střeva je postižená, nejčastěji nádorem, ten roste a postupně uzavírá střevní lumen;
- extramurální – vzniká mechanickým útlakem střeva zvenčí, především plošnými adhezemi (srůsty, slepení po předchozích operacích), které ztěžují pohyby střev a pasáž, nebo extramurálně rostoucími nádory, především pokročilými stadii nádorů gynekologických.
- Volvulus – vzniká rotací žaludku či střeva kolem osy, většinou příčné. Pokud otočení nepřesáhne 180 stupňů, nevznikají ve střevní stěně žádné patologické změny. Při větších rotacích jsou současně postiženy i cévy a nervy v mezenteriu.
- Strangulační ileus – střevo je sevřeno zvnějšku pruhy ze srůstů nebo uskřinutím v tělních otvorech – všechny typy kýl.
- Invaginace – vsunutí úseku střeva do úseku sousedního. Většinou se orální část střeva zasunuje do aborální. Příčiny mohou být vrozené (projeví se do jednoho roku věku dítěte), nebo získané u dospělých při polypózních útvarech ve střevě.
- Ileus neurogenní – funkční
- Paralytický – rozšíření střevních kliček se zástavou peristaltiky po nitrobřišních operacích, při zánětu pobřišnice, po poranění břicha, reflektoricky při poranění páteře a míchy, při žlučových a ledvinových kolikách
- Spastický – příčinou jsou některá onemocnění nervové soustavy (meningitida, poranění míchy).
- Ileus cévní
- Vzniká embolií nebo trombózou mezenterických cév – bývá při srdečních chorobách, při ateroskleróze.
Klinický obraz
- Ileus mechanický
- náhlé kolikovité bolesti břicha s intervaly bez bolesti; čím pokročilejší bývá proces, tím jsou intervaly bez bolesti delší
- zvracení, později i střevního obsahu (miserere), je typické pro překážky v horní části trávicího ústrojí
- zástava plynů a stolice – časná zástava je typická pro nízko uložené překážky
- vzedmuté břicho se známkami usilovné peristaltiky – vysoký bubínkový poklep nad místem rozšířené střevní kličky
- příznaky metabolického rozvratu v pokročilé fázi
- obstrukce na tlustém střevě se vyvíjí pomaleji, příznaky jsou méně výrazné
- Ileus neurogenní – funkční
- Paralytický ileus
- pocit vzedmutého břicha
- bolest břicha
- zástava plynů a odchodu stolice – mrtvé ticho
- zvracení se objevuje později
- Spastický ileus
- kolikovité bolesti
- usilovná peristaltika
- zvracení
- Ileus cévní
- náhlá prudká až šokující bolest břicha trvající 2 hodiny, poté nastupuje bezpříznakové období s následným rozvojem peritonitidy
- zvracení, zvratky mohou obsahovat krev (meléna)
- známky šoku, peritoneálního dráždění (febrilie, bolest břicha, zvracení, tachykardie, hypotenze, povrchní dýchání, svalové stažení břicha, bolestivost, vyklenutí Douglasova prostoru při vyšetření per rektum, schvácenost, neklid)
- rychlá zástava střevní pasáže
Diagnostika
- anamnéza – osobní (předchozí operace, kýly, strava, léčba nádorového onemocnění), rodinná, nynější onemocnění, pracovní, farmakologická
- fyzikální vyšetření břicha – poklep, poslech - škroukání nad překážkou, v pozdním stadiu obturačního ileu ustává střevní peristaltika a v břiše je "mrtvé ticho", pohmat, pohled – vzedmuté břicho
- fyziologické funkce
- vyšetření per rektum
- RTG vyšetření – prostý snímek břicha – průkaz hladinek
- RTG - pasáž zažívacího traktu
- ultrazvuk břicha
- vyšetření krve – biochemické, krevní obraz, hemokoagulační
Terapie
Léčba se vždy zahajuje zavedením nazogastrické sondy, odsáváním žaludečního obsahu a doplněním ztrát vody a minerálů parenterální cestou
- Ileus mechanický – terapie je vždy chirurgická
- Obstrukční ileus
- intraluminální – terapie spočívá v provedení enterotomie (proříznutí střevní stěny) a odstranění překážky
- intramurální – překážkou je nejčastěji nádor, většinou se v první době vyústí střevo navenek nad překážkou (axiální stomie) a odstranění samotné překážky se provádí v druhé době po zlepšení celkového stavu nemocného
- extramurální – je většinou inoperabilní a provádí se vyústění střeva před překážkou – terminální stomie
- Volvulus – je indikován k akutní chirurgické léčbě spočívající v derotaci otočené části trávicí trubice a její fixaci ve správném postavení. Při porušení vitality je nutno provést resekci postiženého úseku.
- Strangulační ileus – pokud je příčinou srůst, provádí se chirurgické protětí pruhu, o dalším postupu rozhoduje stav střevní stěny. Při porušení vitality je nutná resekce postiženého úseku.
- Invaginace – střevo se často samo rozvine při aplikaci kontrastu irigografií (RTG vyšetření střeva pomocí kontrastní látky). Chirurgická terapie spočívá ve vytlačení invaginátu, odstranění jeho příčiny s cílem zabránit recidivě. Při poruše vitality je indikována resekce postiženého úseku střeva.
- Ileus neurogenní – funkční
Léčba je konzervativní
- nazogastrická sonda
- parenterální doplnění tekutin a minerálů
- vyloučení perorálního příjmu
- podávání léků tonizujících střevní peristaltiku ( prokinetika) - u paralytického
- podávání léků uvolňujících spazmus (spazmolytika) - u spastického
- odstranění vyvolávající příčiny
- Ileus cévní
Včasná operace
- embolektomie
- trombektomie
- při porušení vitality střeva resekce postiženého úseku a anastomóza end to end
Komplikace
- perforace střeva
- peritonitida
- šokový stav
Související vyšetřovací metody:
Související ošetřovatelské diagnózy:
