? 

Výživa/hydratace/deficit tělesných tekutin - 00027 etapa

Definice

Nedostatečný objem intravaskulárních, intersticiálních nebo intracelulárních tekutin. Dehydratace může a nemusí být spojena se změnami hladiny sodíku.

Příčiny vzniku

  • selhání regulačních mechanizmů (poruchy dřeně nadledvin)
  • velké ztráty tělesných  tekutin (krvácením, zvracením, průjmy, při popáleninách, horečkách, při zavedení žaludeční sondy)
  • medikace (diuretika)
  • vysoký nebo nízký věk
  • zvýšená hmotnost
  • změny v příjmu tekutin

Určující znaky

subjektivní

  • žízeň
  • únava až vyčerpání
  • nervozita
  • bolest hlavy
  • palpitace

objektivní

  • výdej tekutin je větší než příjem
  • pokles diurézy
  • oligurie
  • snížená tělesná hmotnost (náhlá)
  • hypotenze (posturální), zmenšení rozdílu mezi systolickým a diastolickým tlakem
  • zrychlený pulz
  • snížený kožní turgor
  • snížená žilní náplň
  • psychické změny, zmatenost
  • změny na kůži a sliznicích (suchost)
  • zvýšená tělesná teplota
  • hemokoncentrace, patologická hladina sodíku v séru

Očekávané výsledky

  • pacient rozumí příčinám svého onemocnění
  • pacient chápe význam  dodržování pitného režimu
  • pacient zná vedlejší účinky medikace
  • pacient má normální hodnoty vitálních funkcí
  • pacientův příjem a výdej tekutin je v rovnováze
  • moč má fyziologickou specifickou váhu
  • u pacienta se zlepšil  kožní turgor

Ošetřovatelské intervence

posouzení příčin a souvisejících faktorů

  • vyhodnoť nutriční stav pacienta (změna váhy, problémy s příjmem per os, výživa sondou)
  • zhodnoť specifickou váhu moči, množství, barvu, diurézu
  • zhodnoť medikamentózní léčbu
  • zmapuj všechny patologické stavy u pacienta, které by mohly vyvolat dehydrataci (chronické selhání ledvin se ztrátou sodíku, ztráty dýcháním u acidózy, hyperglykemie)

prováděcí intervence

  • podávej infuzní terapii dle ordinace lékaře
  • měř vitální funkce (případně CVT, tlak v plicní tepně, tlak v zaklínění)
  • hodnoť kvalitu periferního pulzu
  • monitoruj laboratorní výsledky
  • prováděj denně vážení pacienta, sleduj tělesnou hmotnost
  • sleduj stav kůže a sliznic
  • prováděj ošetřovatelskou péči o kůži a sliznice
  • polohuj pacienta
  • dbej na bezpečí v případě zmatenosti
  • upozorni pacienta na snížený pocit vnímání žízně u starších osob
  • sleduj bilanci tekutin

posílení zdraví

  • edukuj pacienta a jeho rodinu, jak měřit příjem a výdej tekutin
  • vysvětli význam dietních opatření (omezit černou kávu, čaj, alkohol, potraviny s vysokým obsahem cukru a močopudným účinkem)

Související lékařské diagnózy:

Související ošetřovatelské anamnézy:

VOŠ zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Hradec Králové, http://www.zshk.cz, herma@zshk.cz     (MultiMedia SoftWare, info@mmsw.cz)

Výuka

Ošetřovatelské diagnózy 

VýukaSkip Navigation Links > Ošetřovatelské diagnózy
   Uživatel
 Heslo
 
Skip Navigation Links pondělí 21. září 2020 04:08