Bezpečnost – ochrana/tělesné poškození/riziko periferní neurovaskulární dysfunkce - 00086 
Definice
Stav charakterizovaný rizikem poruchy cirkulace, cítění nebo pohybu končetin.
Rizikové faktory
- trauma
- vaskulární obstrukce
- ortopedická operace
- zlomeniny
- popáleniny
- mechanická komprese (turnikety, sádry, dlahy, podpěry, zábrany)
- imobilita
Očekávané výsledky
- pacient vykazuje udržení funkce, zachování citu a pohyblivosti v normálním rozsahu
- u pacienta došlo k nalezení individuálních rizikových faktorů
- pacient zvládá chování a aktivity k prevenci komplikací
- pacient ví, které objektivní a subjektivní příznaky vyžadují ošetření lékařem
Ošetřovatelské intervence
posouzení příčin a souvisejících faktorů
- zaznamenej přítomnost rizika neurovaskulární dysfunkce
- urči stupeň poškození
- posuď přítomnost, stupeň a lokalizaci edému
prováděcí intervence
- věnuj pozornost umístění a tvaru fixace, dlah a trakčních zařízení
- povšimni si medikace antikoagulancií a vazoaktivních látek
- sejmi z postižené končetiny všechny šperky
- kontroluj pravidelně postiženou končetinu – edém, teplotu, prokrvení (kapilární návrat)
- zaznamenej subjektivní pocity nemocného – bolest, parestezie
- palpačně sleduj přítomnost a kvalitu periferního pulzu
- všímej si změn motorických a senzitivních funkcí
- kontroluj tkáň po obvodu pevné fixace – odřeniny, tlak
- kontroluj a podle potřeby uprav polohu dlahy či závěsu
- udržuj zvýšenou polohu poraněné končetiny, pokud není kontraindikována
- dle indikace poraněnou končetinu leduj
- všímej si náhlých projevů ischemie (snížená teplota kůže, bledost, silná bolest, porucha pohyblivosti, vymizení periferního pulzu)
- při výskytu ischemických projevů ihned ulož končetinu do neutrální polohy
- okamžitě informuj lékaře
- pobízej pacienta k procvičování prstů a kloubů distálně od poranění
- uvolni pevné okraje fixace
- připrav pacienta na chirurgický výkon
- usiluj o pacientovu včasnou mobilizaci
- podávej léky dle ordinace lékaře - antikoagulancia, analgetika
posílení zdraví
- pouč pacienta o správné poloze těla a postižené končetiny
- edukuj o nevhodnosti nošení těsného oblečení, ponožek a obuvi
- upozorni na nutnost dodržovat pokyny fyzioterapeuta při domácím ošetřování
Související lékařské diagnózy:
Související ošetřovatelské postupy:
Související ošetřovatelské anamnézy: