? 

Výživa/hydratace/zvýšený objem tělesných tekutin - 00026 etapa

Definice

Zvýšené hromadění izotonických tekutin v těle.

Příčiny vzniku

  • nadměrný příjem tekutin
  • zvýšený příjem sodíku
  • medikace - např. kortikoidy
  • porucha regulačních mechanizmů
  • zvýšený účinek antidiuretického hormonu
  • nižší hladina plazmových proteinů
  • stavy podvýživy
  • popáleniny
  • orgánová selhávání

Určující znaky

subjektivní

  • dušnost
  • úzkostné stavy

objektivní

  • příjem tekutin je vyšší než výdej
  • vyšší tělesná hmotnost (během krátké doby)
  • otoky
  • překrvení plic – možný pleurální výpotek
  • poslechové dýchací fenomény
  • změny dechu (ortopnoe, dyspnoe)
  • změny krevního tlaku (hypertenze)
  • změny tlaku v plicnici
  • změny CVT (zvýšení)
  • nižší hladina hemoglobinu a hematokritu
  • změny v hladině elektrolytů
  • změny specifické hmotnosti moči
  • oligurie
  • azotemie
  • změny duševního stavu
  • zvýšená náplň jugulárních žil

Očekávané výsledky

  • pacient rozumí příznakům spojeným s nemocí
  • příjem a výdej tekutin je v rovnováze
  • vitální funkce jsou v normě
  • hmotnost  je v normě
  • pacient je bez otoků
  • pacient  sleduje množství tekutin přijatých za 24 hodin
  • pacient je informován o příznacích  počínající  hyperhydratace

Ošetřovatelské intervence

posouzení příčin a souvisejících faktorů

  • zhodnoť příjem veškerých tekutin
  • hodnoť charakter a množství moči
  • posuď otoky (oblast víček, kotníky, křížová oblast)
  • zhodnoť vitální funkce (TK, CVT, dýchání, saturace)
  • sleduj naplnění jugulárních žil (pozitivní hepatojugulární reflex)
  • zhodnoť možné riziko vzniku dekubitů
  • zhodnoť duševní stav pacienta
  • proveď srovnání současné a dřívější tělesné váhy (pokud jsou dostupné informace)

prováděcí intervence

  • měř obvod břicha, obvod kotníků
  • měř a zaznamenávej denně tělesnou váhu
  • sleduj bilanci tekutin
  • rozlož příjem tekutin do 24 hodin
  • kontroluj stav kůže a sliznic, pečuj o kůži a sliznice, předcházej vzniku dekubitů
  • mobilizuj pacienta
  • zaznamenávej výskyt dušnosti
  • podávej kyslík dle indikace

posílení zdraví

  • informuj pacienta o příznacích hyperhydratace
  • seznam pacienta a jeho rodinu se všemi rizikovými faktory, které se podílejí na prohloubení retence tekutin v organizmu (omezení soli)
  • pouč pacienta o nutnosti omezit příjem tekutin

Související lékařské diagnózy:

Související ošetřovatelské anamnézy:

VOŠ zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Hradec Králové, http://www.zshk.cz, herma@zshk.cz     (MultiMedia SoftWare, info@mmsw.cz)

Výuka

Ošetřovatelské diagnózy 

VýukaSkip Navigation Links > Ošetřovatelské diagnózy
   Uživatel
 Heslo
 
Skip Navigation Links čtvrtek 24. října 2019 07:24