? 

Aktivita - odpočinek/kardiovaskulární a pulmonální odezva/neefektivní tkáňová perfuze (periferní) - 00024 etapa

Definice

Snížená hladina kyslíku v krvi s následným selháním výživy tkání na kapilární úrovni.

Příčiny vzniku

  • snížený objem cirkulující krve – hypovolemie
  • zvýšený objem cirkulující krve – hypervolemie
  • přerušení tepenného řečiště
  • přerušení žilního řečiště
  • porucha výměny plynů
  • mechanická redukce žilního nebo tepenného řečišt
  • hypoventilace
  • snížený transport kyslíku  přes alveolární nebo kapilární membránu
  • neshoda ventilace s průtokem krve
  • snížená koncentrace hemoglobinu v krvi
  • nadměrná hladina enzymů
  • změna vazby hemoglobinu ke kyslíku
  • hypotenze
  • periferní vazokonstrikce

Určující znaky

subjektivní

  • klaudikační bolesti

objektivní

  • slabě hmatný pulz na končetinách
  • bolestivost lýtek (pozitivní Homansův test)
  • otoky
  • snížená teplota kůže na končetinách
  • změny barvy kůže na končetinách
  • další změny kůže (vypadávání vlasů a ochlupení, oslabené nehty)
  • změny citlivosti
  • změny krevního tlaku na končetinách
  • poslechové cévní šelesty na končetinách
  • prodloužená doba hojení ran
  • porucha smyslových vjemů
  • občasné kulhání

Očekávané výsledky

  • pacient rozumí příčinám svého onemocnění
  • pacient má přiměřeně prokrvenou a hydratovanou kůži
  • pacient nemá žádné patologické léze na končetinách
  • pacient nepociťuje bolest
  • pacient nemá otoky

Ošetřovatelské intervence

posouzení příčin a souvisejících faktorů

  • zjisti anamnézu pacienta
  • zhodnoť charakter bolesti a její vztah k pohybu, námaze
  • posuď kvalitu pulzu na periferním řečišti
  • zhodnoť teplotu dolních končetin, parestezie, vztah k teplu či chladu
  • posuď hodnoty krevních vyšetření

prováděcí intervence

  • vyhmatávej tepenné pulzace a hodnoť jejich kvalitu
  • měř obvod končetin
  • sleduj a hodnoť bolest ve vztahu k pohybu
  • sleduj denně kůži na končetinách
  • sleduj laboratorní výsledky (krevní obraz a koagulační faktory)
  • sleduj možný rozvoj šokového stavu
  • sleduj příjem a výdej tekutin
  • hodnoť stupeň rizika vzniku proleženin
  • zaznamenávej projevy možných kožních lézí
  • sleduj krvácení při antikoagulační léčbě, dodržuj zásady při podávání vazodilatační infuze
  • informuj pacienta o významu zvýšené péče o kůži na končetinách
  • udržuj kůži, případně okolí ran v čistotě a suchu dle standardních postupů
  • dodržuj zásady asepse
  • mobilizuj pacienta
  • dbej na péči o lůžko
  • předcházej vzniku infekce

posílení zdraví

  • edukuj pacienta a jeho rodinu o významu mobilizace ve vztahu k onemocnění
  • informuj pacienta o projevech klaudikace
  • doporuč teplejší oblékání, upřednostňování přírodních tkanin před syntetickými
  • pouč pacienta o nevhodnosti dlouhého stání, sezení
  • doporuč při sezení dávat nohy nahoru
  • vysvětli pacientovi nutnost bandážovat dolní končetiny před opuštěním lůžka

Související lékařské diagnózy:

Související ošetřovatelské postupy:

Související ošetřovatelské anamnézy:

VOŠ zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Hradec Králové, http://www.zshk.cz, herma@zshk.cz     (MultiMedia SoftWare, info@mmsw.cz)

Výuka

Ošetřovatelské diagnózy 

VýukaSkip Navigation Links > Ošetřovatelské diagnózy
   Uživatel
 Heslo
 
Skip Navigation Links sobota 28. listopadu 2020 11:06