Aktivita - odpočinek/kardiovaskulární a pulmonální odezva/neefektivní tkáňová perfuze (periferní) - 00024 
Definice
Snížená hladina kyslíku v krvi s následným selháním výživy tkání na kapilární úrovni.
Příčiny vzniku
- snížený objem cirkulující krve – hypovolemie
- zvýšený objem cirkulující krve – hypervolemie
- přerušení tepenného řečiště
- přerušení žilního řečiště
- porucha výměny plynů
- mechanická redukce žilního nebo tepenného řečišt
- hypoventilace
- snížený transport kyslíku přes alveolární nebo kapilární membránu
- neshoda ventilace s průtokem krve
- snížená koncentrace hemoglobinu v krvi
- nadměrná hladina enzymů
- změna vazby hemoglobinu ke kyslíku
- hypotenze
- periferní vazokonstrikce
Určující znaky
subjektivní
objektivní
- slabě hmatný pulz na končetinách
- bolestivost lýtek (pozitivní Homansův test)
- otoky
- snížená teplota kůže na končetinách
- změny barvy kůže na končetinách
- další změny kůže (vypadávání vlasů a ochlupení, oslabené nehty)
- změny citlivosti
- změny krevního tlaku na končetinách
- poslechové cévní šelesty na končetinách
- prodloužená doba hojení ran
- porucha smyslových vjemů
- občasné kulhání
Očekávané výsledky
- pacient rozumí příčinám svého onemocnění
- pacient má přiměřeně prokrvenou a hydratovanou kůži
- pacient nemá žádné patologické léze na končetinách
- pacient nepociťuje bolest
- pacient nemá otoky
Ošetřovatelské intervence
posouzení příčin a souvisejících faktorů
- zjisti anamnézu pacienta
- zhodnoť charakter bolesti a její vztah k pohybu, námaze
- posuď kvalitu pulzu na periferním řečišti
- zhodnoť teplotu dolních končetin, parestezie, vztah k teplu či chladu
- posuď hodnoty krevních vyšetření
prováděcí intervence
- vyhmatávej tepenné pulzace a hodnoť jejich kvalitu
- měř obvod končetin
- sleduj a hodnoť bolest ve vztahu k pohybu
- sleduj denně kůži na končetinách
- sleduj laboratorní výsledky (krevní obraz a koagulační faktory)
- sleduj možný rozvoj šokového stavu
- sleduj příjem a výdej tekutin
- hodnoť stupeň rizika vzniku proleženin
- zaznamenávej projevy možných kožních lézí
- sleduj krvácení při antikoagulační léčbě, dodržuj zásady při podávání vazodilatační infuze
- informuj pacienta o významu zvýšené péče o kůži na končetinách
- udržuj kůži, případně okolí ran v čistotě a suchu dle standardních postupů
- dodržuj zásady asepse
- mobilizuj pacienta
- dbej na péči o lůžko
- předcházej vzniku infekce
posílení zdraví
- edukuj pacienta a jeho rodinu o významu mobilizace ve vztahu k onemocnění
- informuj pacienta o projevech klaudikace
- doporuč teplejší oblékání, upřednostňování přírodních tkanin před syntetickými
- pouč pacienta o nevhodnosti dlouhého stání, sezení
- doporuč při sezení dávat nohy nahoru
- vysvětli pacientovi nutnost bandážovat dolní končetiny před opuštěním lůžka
Související lékařské diagnózy:
Související ošetřovatelské postupy:
Související ošetřovatelské anamnézy: