? 

Popáleninové trauma etapa

Etiologie:

  • oheň 
  • kontakt s horkým tělesem 
  • pára 
  • horká voda 
  • elektrický proud 
  • chemikálie 
  • nízké teploty 
  • ionizační záření 

Příčiny a vlastní mechanizmy popáleninového úrazu jsou ovlivněny věkem v závislosti na psychickém a motorickém vývoji dětí.

Nejčastějším druhem popáleninového úrazu u dětí jsou opařeniny, a to u obou pohlaví. Častější jsou poranění u chlapců, a to zejména ve školním věku.

Alarmující skutečností je výskyt popáleninového úrazu jako jedné z forem tělesného týrání dětí (CAN syndrom).

Patofyziologie:

Působení vyvolávajícího faktoru může vyvolat nejen poškození kůže a sliznic, ale již během několika desítek minut po závažném popáleninovém úrazu popáleninový šok jako první stádium popáleninové nemoci. Navíc je při vdechnutí zplodin hoření dítě ohroženo dušením z otoku v dýchacích cestách a z poškození plic. V průběhu popáleninového šoku se ztrácejí tekutiny z organismu popálenými plochami a unikají z krevního oběhu pro zvýšenou propustnost cév. Rozvíjí se otok s vysokou hladinou bílkovin, které v séru chybějí. Vzniká hypovolémie, na kterou organismus reaguje vazokonstrikcí v kůži, ve svalech a ve splanchnické oblasti. Hypovolémie a vazokonstrikce ohrožují orgány hypoxicko-ischemickým poškozením. Bolest, strach a neklid zvyšují hladiny katecholaminů a šok se prohlubuje.
 

Klinický obraz:

při hodnocení závažnosti termického úrazu je kromě příčiny třeba posuzovat:

  • rozsah vlastního poranění 
    • je udávaný v procentech tělesného povrchu nebo devítkovým pravidlem podle tabulek Lund-Bower 
    • u dětí je významnější vztah mezi věkem a rozsahem popálení než u dospělých 
    • orientační hodnocení rozsahu - 1% = plocha tělesného povrchu, která odpovídá ploše dlaně popáleného dítěte 
  • hloubka postižení kožního krytu
    • I. stupeň – erytém, v dermis jsou dilatované kapiláry, epidermis je makroskopicky neporušená
    • II.a stupeň – puchýře, spodina defektu je vlhká, růžová, epidermis je porušena reverzibilně
    • II.b stupeň – puchýře stržené, spodina sytě červená, někdy bledá, není kapilární návrat
    • III. stupeň – ztráta kůže v celé tloušťce, cévy obliterované na podkladě vazokonstrikce nebo trombózy
    dělení dle MKN
    • povrchní – částečné poškození kůže, kde jsou ještě zachována kožní adnexa, je pozitivní test kapilárního návratu 
    • hluboké – ztráta v celé síle kůže, popřípadě postižení hlubších vrstev (podkoží, facie, svaly, kosti) 
  • lokalizace
    • závažná je lokalizace v obličeji, na rukou, nohou, genitálu a perianálně
  • věk
    • děti do 2 let – závažné jsou popáleniny jakéhokoli rozsahu 
    • 2 – 10 let – závažné jsou popáleniny větší než 10% tělesného povrchu 
    • starší než 10 let – více než 20% tělesného povrchu 
  • osobní anamnéza – jiná dřívější i současná onemocnění 

Diagnostika:

  • anamnéza 
  • fyzikální vyšetření – místně hodnotíme rozsah, lokalizaci, hloubku 
  • laboratorní metody
    • hematologie – KS, KO, FW, hemokoagulační vyš.
    • biochemie – kompletní z krve (močovina a kreatinin, iontogram, glykémie, CRP,…) i moče, krevní plyny a acidobazická rovnováha
    • mikrobiologie – stěry z popálených ploch, výtěry (nos, tonzily, anální výtěr), moč K+C 

Terapie:

  • A) protišoková terapie
    • zajištění ventilace
      • zhodnotit stav dýchání – zajistit volné dýchací cesty 
      • u dětí je třeba zohlednit anatomické poměry dýchacích cest, důsledky rychlého nárůstu edému, včetně otoků obličeje a krku, a malou dechovou rezervu u dětí 
      • v případě potřeby – endotracheální intubace a řízená ventilace, u popálení dolních DC tracheostomie, při otoku krku uvolňující nářezy 
      • oxygenoterapie zvlhčeným kyslíkem 
    • hrazení ztrát tekutin
      • zajištění i.v. vstupu co nejdříve po úrazu (do 30 minut), u rozsáhlých popálenin zajistit dva vstupy přes nepopálenou plochu 
      • při nemožnosti periferní kanylace zajistit centrální žilní katétr (v. subclavia, v. jugularis int., v. femoralis) 
      • při selhání i.v. vstupů lze zajistit přístup i intraoseálně 
      • vpočátku vždy krystaloidní roztoky (Hartman, Ringer laktát) s přidáním NaHCO3 a později i albuminu 
      • později i koloidní roztoky (např. v případě arteriální hypotenze) a jejich kombinace 
      • cílem tekutinové resuscitace je zajištění adekvátní tkáňové perfuze s minimálním rozvojem popáleninového edému 
      • hodnocené známky dostatečné objemové náhrady tekutin – stav vědomí, náplň pulsu, ASTRUP, TT (rozdíl periferní a centrální TT), kapilární návrat 
    • léčba bolesti
      • i.v. cestou medikamentózně – narkotický spánek, analgetika, sedativa 
      • chlazení postižené plochy – přikládání specielních roušek – Kendall, WaterJel – zabraňují v postupu tepelné noxy do hloubky a zároveň výrazně snižují bolestivost – nejvhodnější teplota chlazení je 8°C ( při rozsáhlém popálení chladíme pouze obličej, krk, ruce, genitál – organizmus na chlazení reaguje vazokonstrikcí, což zhoršuje prokrvení a způsobuje prohloubení vlastního úrazu, tzn. nechladit při rozsahu větším než 5% tělesného povrchu u batolat, 10% u dětí od 2 do 10 let, 20% u dospělých) 
    • monitorace
      • FF, vědomí
      • hodinová diuréza (permanentní katétr) k zjišťování tkáňové perfuze, včasné zachycení pigmenturie (u rozsáhlých popálenin, zejména elektrotraumat) a její léčby 
      • SpO2, invazivní monitorace arteriálního tlaku 
      • monitorace laboratorních nálezů 
    • péče o popálené plochy
    • udržování termoregulace – chráníme před celkovým prochlazením (může vést k bradykardii, komorové fibrilaci, asystolii)
    • v případě potřeby hemodialýza
    • poloha – vzdušné lůžko, vodní lůžko
    • prostředí – sterilita, bariérový režim
  • B) akutní terapie
    • operační řešení popálených ploch
      • nekrektomie s krytím ploch autotransplantáty (dermoepidermální štěpy v tloušťce 0,2 mm, výjimečně kůže v plném rozsahu) či xenotransplantáty (biologické kryty od dárce) nebo umělými kryty (umělá kůže, COM, Urgosorb, Alutex, Actisorb, Aquagel, Dermazin…). U dětí se používá zavřená metoda (popálená, ošetřená plocha krytá obvazy). 
      • možnosti místního ošetření popálených ploch:
        • 1) syntetickými kryty (gely, filmy, pěny, složené lamináty), příkladem jsou
          • Flamigel - hydroaktivní koloidní přípravek na povrchní nerozsáhlé popáleniny, 
          • Aquacel Ag - používá se při léčení popálenin 2. stupně, je to měkký, sterilní netkaný krycí materiál složený z vláken Hydrofiher a iontů stříbra, jeho předností je absorbce exudátů z rány, udržování vlhkého prostředí a omezování množství bakterií v ráně, tyto jeho vlastnosti podporují proces hojení a snižují riziko rozvoje infekce v ráně,
          • Mepilex Ag - je měkké silikonové pěnové krytí s antomikrobiálním účinkem, používá se na čisté plochy,
          • Askina Transorbent
        • 2) biosyntetickými kryty - např. Biobrane
        • 3) biologickými kryty - alotransplantáty, xenotransplantáty - mají výborné léčebné účinky, ale používají se omezeněpro jejich možné imunobiologické působení, alergizaci
        • 4) dermální náhrady - např. Integra, Aloderm - na ně se aplikují kultivované autologní keratinocyty
        • 5) k definitivnímu zhojení hlubokých popálenin se používá autotransplantace, to je přenos vlastních kožních štěpů z nepostižených částí těla
      • uvolňující nářezy kůže 
      • fasciotomie 
      • avulze
        odběrová plocha - zastavení kapilárního krvácení, krytí mastným tylem 
    • medikamentózní – ATB, dezinficiencia místně (dez. roztoky- např. Furantoin, Betadin) 
    • výživa – přednostně enterální cestou (per os, nazogastrická sonda u zaintubovaných pacientů), výživa do centrálního žilního katétru představuje významné riziko septických komplikací 
  • C) rehabilitační, rekonstrukční terapie
    začíná po obnovení tělesného povrchu (popálených ploch autotransplantacemi kůže) a zhojením odběrových ploch 
    • prevence jizevnatých kontraktur
      • tlakové obvazy 
      • tlakové masáže 
      • masti a krémy působící příznivě na elasticitu pokožky 
      • v mezidobí mezi masážemi nosí pacienti elastické návleky zhotovené na míru 
      • u dětí mnohdy návleky nestačí, je třeba přikládat sádrové nebo polymerové dlahy 
    • rehabilitace
      • fáze akutní 
        • polohování 
        • LTV 
        • dechová RHB pasivní či asistovaná 
        • kloubní mobilizace
      • fáze postakutní 
        • kondiční a posilovací cvičení 
        • nácvik úchopových funkcí ruky 
        • vertikalizace 
        • nácvik chůze
      • fáze chronická 
        • tlakové masáže a strečink jizev 
        • kompresivní terapie – elastické návleky 
        • aplikace destiček ze silikonových gelů 
        • dlahování 
        • fyzikální terapie – soft-laser, biolampa, ultrazvuk, TENS-proudy 
        • pracovní terapie 
    • plastické operace – po etapách, obvykle mnoho let 
    • psychoterapie
    • lázeňská léčba
    • dispenzarizace dítěte

 

Související vyšetřovací metody:

Související terapie:

Související ošetřovatelské diagnózy:

Související ošetřovatelské anamnézy:

Skip Navigation Links.
VOŠ zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Hradec Králové, http://www.zshk.cz, herma@zshk.cz     (MultiMedia SoftWare, info@mmsw.cz)

Výuka

Lékařské diagnózy 

VýukaSkip Navigation Links > Lékařské diagnózy
   Uživatel
 Heslo
 
Skip Navigation Links sobota 15. srpna 2020 09:15