Lékařské diagnózy
?
Popáleninové trauma 
Etiologie:
- oheň
- kontakt s horkým tělesem
- pára
- horká voda
- elektrický proud
- chemikálie
- nízké teploty
- ionizační záření
Příčiny a vlastní mechanizmy popáleninového úrazu jsou ovlivněny věkem v závislosti na psychickém a motorickém vývoji dětí.
Nejčastějším druhem popáleninového úrazu u dětí jsou opařeniny, a to u obou pohlaví. Častější jsou poranění u chlapců, a to zejména ve školním věku.
Alarmující skutečností je výskyt popáleninového úrazu jako jedné z forem tělesného týrání dětí (CAN syndrom).
Patofyziologie:
Působení vyvolávajícího faktoru může vyvolat nejen poškození kůže a sliznic, ale již během několika desítek minut po závažném popáleninovém úrazu popáleninový šok jako první stádium popáleninové nemoci. Navíc je při vdechnutí zplodin hoření dítě ohroženo dušením z otoku v dýchacích cestách a z poškození plic. V průběhu popáleninového šoku se ztrácejí tekutiny z organismu popálenými plochami a unikají z krevního oběhu pro zvýšenou propustnost cév. Rozvíjí se otok s vysokou hladinou bílkovin, které v séru chybějí. Vzniká hypovolémie, na kterou organismus reaguje vazokonstrikcí v kůži, ve svalech a ve splanchnické oblasti. Hypovolémie a vazokonstrikce ohrožují orgány hypoxicko-ischemickým poškozením. Bolest, strach a neklid zvyšují hladiny katecholaminů a šok se prohlubuje.
Klinický obraz:
při hodnocení závažnosti termického úrazu je kromě příčiny třeba posuzovat:
- rozsah vlastního poranění
- je udávaný v procentech tělesného povrchu nebo devítkovým pravidlem podle tabulek Lund-Bower
- u dětí je významnější vztah mezi věkem a rozsahem popálení než u dospělých
- orientační hodnocení rozsahu - 1% = plocha tělesného povrchu, která odpovídá ploše dlaně popáleného dítěte
- hloubka postižení kožního krytu
- I. stupeň – erytém, v dermis jsou dilatované kapiláry, epidermis je makroskopicky neporušená
- II.a stupeň – puchýře, spodina defektu je vlhká, růžová, epidermis je porušena reverzibilně
- II.b stupeň – puchýře stržené, spodina sytě červená, někdy bledá, není kapilární návrat
- III. stupeň – ztráta kůže v celé tloušťce, cévy obliterované na podkladě vazokonstrikce nebo trombózy
dělení dle MKN
- povrchní – částečné poškození kůže, kde jsou ještě zachována kožní adnexa, je pozitivní test kapilárního návratu
- hluboké – ztráta v celé síle kůže, popřípadě postižení hlubších vrstev (podkoží, facie, svaly, kosti)
- lokalizace
- závažná je lokalizace v obličeji, na rukou, nohou, genitálu a perianálně
- věk
- děti do 2 let – závažné jsou popáleniny jakéhokoli rozsahu
- 2 – 10 let – závažné jsou popáleniny větší než 10% tělesného povrchu
- starší než 10 let – více než 20% tělesného povrchu
- osobní anamnéza – jiná dřívější i současná onemocnění
Diagnostika:
- anamnéza
- fyzikální vyšetření – místně hodnotíme rozsah, lokalizaci, hloubku
- laboratorní metody
- hematologie – KS, KO, FW, hemokoagulační vyš.
- biochemie – kompletní z krve (močovina a kreatinin, iontogram, glykémie, CRP,…) i moče, krevní plyny a acidobazická rovnováha
- mikrobiologie – stěry z popálených ploch, výtěry (nos, tonzily, anální výtěr), moč K+C
Terapie:
- A) protišoková terapie
- zajištění ventilace
- zhodnotit stav dýchání – zajistit volné dýchací cesty
- u dětí je třeba zohlednit anatomické poměry dýchacích cest, důsledky rychlého nárůstu edému, včetně otoků obličeje a krku, a malou dechovou rezervu u dětí
- v případě potřeby – endotracheální intubace a řízená ventilace, u popálení dolních DC tracheostomie, při otoku krku uvolňující nářezy
- oxygenoterapie zvlhčeným kyslíkem
- hrazení ztrát tekutin
- zajištění i.v. vstupu co nejdříve po úrazu (do 30 minut), u rozsáhlých popálenin zajistit dva vstupy přes nepopálenou plochu
- při nemožnosti periferní kanylace zajistit centrální žilní katétr (v. subclavia, v. jugularis int., v. femoralis)
- při selhání i.v. vstupů lze zajistit přístup i intraoseálně
- vpočátku vždy krystaloidní roztoky (Hartman, Ringer laktát) s přidáním NaHCO3 a později i albuminu
- později i koloidní roztoky (např. v případě arteriální hypotenze) a jejich kombinace
- cílem tekutinové resuscitace je zajištění adekvátní tkáňové perfuze s minimálním rozvojem popáleninového edému
- hodnocené známky dostatečné objemové náhrady tekutin – stav vědomí, náplň pulsu, ASTRUP, TT (rozdíl periferní a centrální TT), kapilární návrat
- léčba bolesti
- i.v. cestou medikamentózně – narkotický spánek, analgetika, sedativa
- chlazení postižené plochy – přikládání specielních roušek – Kendall, WaterJel – zabraňují v postupu tepelné noxy do hloubky a zároveň výrazně snižují bolestivost – nejvhodnější teplota chlazení je 8°C ( při rozsáhlém popálení chladíme pouze obličej, krk, ruce, genitál – organizmus na chlazení reaguje vazokonstrikcí, což zhoršuje prokrvení a způsobuje prohloubení vlastního úrazu, tzn. nechladit při rozsahu větším než 5% tělesného povrchu u batolat, 10% u dětí od 2 do 10 let, 20% u dospělých)
- monitorace
- FF, vědomí
- hodinová diuréza (permanentní katétr) k zjišťování tkáňové perfuze, včasné zachycení pigmenturie (u rozsáhlých popálenin, zejména elektrotraumat) a její léčby
- SpO2, invazivní monitorace arteriálního tlaku
- monitorace laboratorních nálezů
- péče o popálené plochy
- udržování termoregulace – chráníme před celkovým prochlazením (může vést k bradykardii, komorové fibrilaci, asystolii)
- v případě potřeby hemodialýza
- poloha – vzdušné lůžko, vodní lůžko
- prostředí – sterilita, bariérový režim
- B) akutní terapie
- operační řešení popálených ploch
- nekrektomie s krytím ploch autotransplantáty (dermoepidermální štěpy v tloušťce 0,2 mm, výjimečně kůže v plném rozsahu) či xenotransplantáty (biologické kryty od dárce) nebo umělými kryty (umělá kůže, COM, Urgosorb, Alutex, Actisorb, Aquagel, Dermazin…). U dětí se používá zavřená metoda (popálená, ošetřená plocha krytá obvazy).
- možnosti místního ošetření popálených ploch:
- 1) syntetickými kryty (gely, filmy, pěny, složené lamináty), příkladem jsou
- Flamigel - hydroaktivní koloidní přípravek na povrchní nerozsáhlé popáleniny,
- Aquacel Ag - používá se při léčení popálenin 2. stupně, je to měkký, sterilní netkaný krycí materiál složený z vláken Hydrofiher a iontů stříbra, jeho předností je absorbce exudátů z rány, udržování vlhkého prostředí a omezování množství bakterií v ráně, tyto jeho vlastnosti podporují proces hojení a snižují riziko rozvoje infekce v ráně,
- Mepilex Ag - je měkké silikonové pěnové krytí s antomikrobiálním účinkem, používá se na čisté plochy,
- Askina Transorbent
- 2) biosyntetickými kryty - např. Biobrane
- 3) biologickými kryty - alotransplantáty, xenotransplantáty - mají výborné léčebné účinky, ale používají se omezeněpro jejich možné imunobiologické působení, alergizaci
- 4) dermální náhrady - např. Integra, Aloderm - na ně se aplikují kultivované autologní keratinocyty
- 5) k definitivnímu zhojení hlubokých popálenin se používá autotransplantace, to je přenos vlastních kožních štěpů z nepostižených částí těla
- uvolňující nářezy kůže
- fasciotomie
- avulze
odběrová plocha - zastavení kapilárního krvácení, krytí mastným tylem
- medikamentózní – ATB, dezinficiencia místně (dez. roztoky- např. Furantoin, Betadin)
- výživa – přednostně enterální cestou (per os, nazogastrická sonda u zaintubovaných pacientů), výživa do centrálního žilního katétru představuje významné riziko septických komplikací
- C) rehabilitační, rekonstrukční terapie
začíná po obnovení tělesného povrchu (popálených ploch autotransplantacemi kůže) a zhojením odběrových ploch
- prevence jizevnatých kontraktur
- tlakové obvazy
- tlakové masáže
- masti a krémy působící příznivě na elasticitu pokožky
- v mezidobí mezi masážemi nosí pacienti elastické návleky zhotovené na míru
- u dětí mnohdy návleky nestačí, je třeba přikládat sádrové nebo polymerové dlahy
- rehabilitace
- fáze akutní
- polohování
- LTV
- dechová RHB pasivní či asistovaná
- kloubní mobilizace
- fáze postakutní
- kondiční a posilovací cvičení
- nácvik úchopových funkcí ruky
- vertikalizace
- nácvik chůze
- fáze chronická
- tlakové masáže a strečink jizev
- kompresivní terapie – elastické návleky
- aplikace destiček ze silikonových gelů
- dlahování
- fyzikální terapie – soft-laser, biolampa, ultrazvuk, TENS-proudy
- pracovní terapie
- plastické operace – po etapách, obvykle mnoho let
- psychoterapie
- lázeňská léčba
- dispenzarizace dítěte
Související vyšetřovací metody:
Související terapie:
Související ošetřovatelské diagnózy:
Související ošetřovatelské anamnézy:
