*	Uživatel
	Heslo

Výuka

Výuka > Lékařské diagnózy

Lékařské diagnózy

Uzávěr tepen DK (amputace DK)

Definice

ischemická choroba dolních končetin znamená nedokrvení dolních končetin
amputace = snesení nemocné či poškozené končetiny s přerušením kosti; k výkonu se přistupuje jako k poslední možné záchraně končetiny - případně života

Etiologie

makroangiopatie – postihuje větší arterie
- ischemická choroba dolních končetin
  - z 90% ateroskleroza
  - rizikové faktory
    - kouření
    - dyslipidemie
    - diabetes mellitus
    - stres
    - věk
    - hypertenze
    - obezita
    - nedostatečná pohybová aktivita
    - genetické faktory
    - pohlaví - muži
  - dle rychlosti vzniku
    - akutní uzávěry tepen
    - chronické uzávěry tepen
  - příčiny tepenných uzávěrů
    - trombus
    - embolus
    - aterosklerotický plát
    - spazmus
mikroangiopatie – diabetická, postihuje vlásečnice
smíšená
indikace k amputaci končetiny
- devastace končetiny úrazem
- ischemické změny - při vyčerpaných možnostech obnovení krevního zásobení
- maligní tumor
- osteomyelitida

Patogeneze

ischemická choroba dolních končetin
- Při překážce v arterii se tok krve omezí nebo zcela znemožní, do tkáně není doručena potřebné množství kyslíku a živin, nemůže proběhnout vnitřní dýchání. Bez vnitřního dýchání se nemůže uvolnit potřebná energie pro další metabolické procesy. Tkáně jsou nedokrvené (ischemické), určitou dobu dochází ke štěpení glukózy bez přítomnosti kyslíku (anaerobní metabolizmus za vzniku kyseliny mléčné jako meziproduktu). Anaerobní metabolizmus probíhá pouze určitou dobu, poté ustane a buňka odumře. Pokud nepřitéká krev ke tkáním, není možné ani odplavení zplodin metabolizmu a CO₂z tkání. Zhoršují se podmínky pro přežití buněk.

Klinický obraz

dle příčiny

akutní uzávěr tepen DK
- prudká bolest – ,,šlehnutí bičem“
- bledá až mramorovaná končetina, později cyanóza
- chladná končetina
- nehmatná pulzace
- parestezie až anestezie končetiny
- trofické defekty = ischemické nekrózy
chronický uzávěr tepen DK
- klasifikace příznaků dle Fontaina
  - I. stadium
    - asymptomatologie
    - pocity chladu v prstech
    - parestezie v plosce nohy a prstech
  - II. stadium
    - klaudikační bolesti
      - křeče svalstva dolních končetin
      - vznikající po námaze (ischemie svalstva dolních končetin)
      - odeznívající v klidu
      - zastavení chůze pro odeznění bolesti = klaudikační interval
      - stadium IIa
        
        klaudikační interval delší než 200 m
      - stadium IIb
        
        klaudikační interval kratší než 200 m
  - III. stadium
    - klidové, noční bolesti
    - odeznění bolesti po svěsení končetiny z lůžka
  - IV. stadium
    - trofické defekty
    - gangréna

Diagnostika

anamnéza

navázání kontaktu s nemocným a získání jeho důvěry
hlavní potíž
- obtíž, která přivádí pacienta k lékaři. Rozlišujeme potíže vzniklé akutně nebo potíže trvající déle
nynější onemocnění – příznaky
osobní anamnéza
- prodělané nemoci (ICHS, DM, onemocnění plic, jater, ledvin, infekční nemoci – hepatitidy, HIV)
- předchozí operace a úrazy
- alergie (ATB, jodové preparáty, salicyláty)
- abúzus alkoholu, závislost na omamných látkách, kouření (kolik a jak dlouho)
- předchozí medikace (kortikosteroidy, antikoagulancia, antiagragancia, diuretika, antidiabetika, inzulín
rodinná anamnéza
- zaměřujeme se na dědičně přenosná onemocnění (polypóza tlustého střeva, karcinom prsu, MEN syndrom)

fyzikální vyšetření

laboratorní vyšetřovací metody

vyšetření krve
- imunohematologické
  - krevní skupina + Rh faktor
- hemokoagulační
- biochemické
vyšetření moči
- biochemické

zobrazovací vyšetřovací metody

radiodiagnostika
- kardiovaskulární systém
  - periferní arteriografie
  - digitální subtrakční angiografie
  - translumbální aortografie
    - RTG kontrastní vyšetření aorty a nižších etáží tepenného řečiště
    - punkce břišní aorty z levé lumbální krajiny
    - místní nebo celková anestézie
    - péče o nemocného po vyšetření
      - klid na lůžku 24 hodin
      - komprese místa vpichu
ultrazvukové vyšetřovací metody
- cévy
  - ultrosonografie dolních končetin
  - barevné dopplerovské mapování dolních končetin
  - Dduplexní ultrasonografie
    - dvou nebo třírozměrná projekce
    - informace
      - o kvalitě a velikosti aterosklerotických plátů
      - typu uzávěru (embolus, trombus)

Terapie

režimová opatření

zákaz kouření
kondiční cvičení
chůze
teplé koupele dolních končetin
rehabilitace
- dřepy
- postavení na špičky
- dorzální a palntární flexe nohou a prstů v horizontální poloze
- rychlost cviků 40/min. až do ischemické bolesti
- 2-3 minuty pauza
- 3x opakovat
- 3x denně

medikamentózní

antiagregancia
reologika
vazodilatancia
prostaglandiny
trombolytika

chirurgická

trombektomie
embolektomie
desobliterace tepny

rekonstrukční operace
- bypass
- cévní náhrada
- cévní plastika
chirurgická amputace dolních končetin
- snaha zachovat co nejvíce z postižené končetiny
- výška je dána rozsahem ischemických změn
- zbylá část musí vyhovovat funkční protéze nebo ortopedické obuvi
- druhy
  - amputace článků prstů a nebo celých prstů
  - transmetatarzální amputace - polovina chodidla
  - amputace v bérci - 15 - 20 cm pod kolenním kloubem
  - amputace ve stehně - rozhraní střední a distální třetiny, případně rozhraní proximální a střední třetiny
  - celá dolní končetina - exartikulace v kyčelním kloubu

operativní léčba

předoperační příprava
- všeobecná předoperační příprava
- speciální předoperační příprava
  - zajištění krevní konzervy na operační sál
  - kompenzace přidružených chorob
  - psychologická předoperační příprava
    - velmi zatěžující výkon
    - empatie
    - spolupráce s příbuznými
    - nácvik sebeobsluhy
    - informace o kompenzačních pomůckách
    - zajištění psychologa
    - respekt reakcí pacienta
pooperační péče
- všeobecná pooperační péče
- speciální pooperační péče
  - poloha, pohybový režim
    - vybavení lůžka pomůckami usnadňujícími sebeobsluhu a zajišťujícími bezpečnost
    - klid na lůžku 2 dny
    - od 2. dne pomalá mobilizace pacienta
      - posazování
      - kondiční cvičení
    - důraz na bezpečnost pacienta
      - vybavení lůžka
      - dosah pomůcek na nočním stolku
      - suché podlahy
      - správné nasazení kompenzační pomůcky
  - péče o operační ránu
    - péče o pahýl
      - esmarchovo obinadlo a kompresivní obvaz u lůžka pacienta
      - asistence u převazu – první převaz 3. den
      - péče o Redonův drén
      - po odstranění drénu vyvazování pahýlu do kónického tvaru
      - masáže
      - otužování
      - péče o jizvu
      - prevence kontraktur pahýlu
        
        pevné rovné lůžko
        
        bez podložení
      - sledování přítomnosti fantomových bolestí
  - vyprazdňování
    - prevence zácpy
      - strava bohatá na vlákninu
      - dostatek tekutiny
      - aktivizace
      - podpora vyprazdňování na WC
  - rehabilitace
    - včasná mobilizace
    - motivace pacienta
    - rehabilitace zdravé i postižené končetiny
    - prevence imobilizačního syndromu
    - posloupnost mobilizace
      - posazování na lůžku
      - postavení, udržení rovnováhy
      - opora o berle
      - vstávání ze židle a lůžka pomocí berlí
      - nácvik krátké chůze o berlích
    - postupné přikládání protézy provádí protetický pracovník
    - nutná spolupráce rodiny – náročná a bolestivá situace
  - péče o psychiku pacienta
    - viz předoperační péče
  - domácí péče
    - po zvládnutí základních úkonů sebepéče
    - zajištění pomoci v domácím prostředí
    - rehabilitace
    - spaní na tvrdém lůžku
    - zvládnutí ekonomicko-sociální situace
    - kontroly ošetřujícího lékaře
    - lázeňská péče
      - Hrabyně
      - Kladruby
      - Velké Losiny
    - sdružení a nadace takto postižených lidí

Související vyšetřovací metody:

Související terapie:

Související ošetřovatelské diagnózy: