*	Uživatel
	Heslo

Výuka

Výuka > Lékařské diagnózy

Lékařské diagnózy

Neuroinfekce v dětském věku

Definice

Neuroinfekcí rozumíme zánětlivé postižení CNS infekčního původu. Označení blíže určuje lokalizaci zánětu v jednotlivých etážích CNS (lokalizace je přibližná, zánětlivý proces prakticky vždy postihuje částečně i těsně sousedící struktury).

meningitida
meningoencefalitida
encefalitida, encefalomyelitida
myelitida
neuritida (radikuloneuritida)

Etiologie a patogeneze

V etiologii neuroinfekcí se uplatňují bakterie i viry, vzácnější jsou neuroinfekce mykotické či parazitární. Za fyziologických okolností je centrální nervová soustava chráněna systémem imunologických bariér (hematolikvorovou, hematoencefalickou). Cesty, které umožňují průnik infekčního agens, jsou

hematogenní: při viremii či bakteriemii přes chorioidální plexy do likvoru (častěji) či přes ependym do mozkové tkáně
per continuitatem: z blízkých zánětlivých ložisek (vedlejších dutin nosních, středouší)
nervová cesta: axonem-axoplazmou, perineurálními lymfatickými cestami (herpetické viry, virus vztekliny)

Diagnostika

anamnéza, fyzikální vyšetření, neurologické vyšetření

vyšetření mozkomíšního moku získaného lumbální, subokcipitální či komorovou punkcí

cytologické (počet a typ buněčných elementů)
biochemické (hladina glukózy, celkové bílkoviny, iontů, laktátu...)
mikrobiologické

hematologické

krevní obraz včetně diferenciálního
koagulační parametry
FW

biochemické

urea, kreatinin, iontogram, glykemie, CRP
krevní plyny a acidobazická rovnováha
vyšetření moči

zobrazovací metody

UZ (u kojenců s otevřenou fontanelou)
CT, NMR, RTG (lbi, páteře, plic), angiografie
méně často radionuklidové vyšetření

elektroencefalografie

Identifikace etiologického agens má rozhodující význam pro terapii a prognózu.

bakteriologická vyšetření

kultivační a mikroskopické vyšetření likvoru
hemokultivace
kultivace sekretů z dýchacích cest (tonsily, nos, laryng, sputum…), ze zvukovodu, moči, hnisu z ložiskových procesů

virologická vyšetření

vyšetření protilátek z likvoru a séra
pokus o izolaci viru na tkáňových kulturách

molekulárně genetické metody

identifikace nukleové kyseliny infekčního agens z dostupných materiálů (zejména likvoru a krve) metodou PCR

Vyšetření likvoru

Fyziologický nález – čirý, bezbarvý, tlak vleže 0,6–2,0 kPa, hladina celkové bílkoviny
0,20–0,45 g/l, glukózy 2,2–4,2 mmol/l (neplatí při odchylkách glykemie).
Buněčný nález – počítán v komůrce dle Fuchse-Rosenthala, počet elementů je udáván ve zlomku děleném 3. Za fyziologických okolností počet do 10/3, převážně mononukleáry (lymfocyty). U novorozenců nacházíme vyšší proteinorachii (až 0,9g/l) i vyšší počet buněčných elementů (60-90/3), s větším poměrným zastoupením polymorfonukleárů.
V zánětu při změnách v propustnosti chorioideálního plexu dochází ke zvýšení počtu buněčných elementů (pleocytóze), vzestupu proteinorachie a poklesu glykorachie v různém poměru dle charakteru zánětu a etiologie.

Odběr

nejčastěji lumbální punkcí
podmínkou je vyloučení nitrolební hypertenze (vyšetření očního pozadí je pouze orientační, vhodnější je zobrazovací vyšetření – CT)
poloha vleže či vsedě, poloha ovlivňuje hodnoty likvorového tlaku
odběr za aseptických podmínek vždy ve více porcích (cca 3 zkumavky – k lepšímu odlišení případné arteficiální příměsi krve)

Komplikace při odběru

krvácení při náhodném poranění žilních plexů (časté, benigní)
„postpunkční syndrom“ (bolesti hlavy, zad, zvracení) při traumatizaci plen s prosakováním likvoru a likvorové hypotenzi po odběru většího množství; rozvoji příznaků lze většinou zabránit použitím tzv. atraumatické jehly
herniace (konus, např. okcipitální) mozkové tkáně při nitrolební hypertenzi - nejzávažnější komplikace

Kontraindikace

nitrolební hypertenze
závažné krvácivé stavy

Klinický obraz

Meningeální syndrom

soubor klinických příznaků vznikajících při postižení mozkových plen ( zánětlivá infiltrace, edém, krvácení) drážděním nervových kořenů
příznaky
- opozice šíje – nemožnost provést předklon hlavy pro zvýšený svalový tonus
- Spine sign – sedící pacient se nedotkne obličejem pokrčených kolen
- Brudzinského příznak – při pasivní flexi šíje dochází k pokrčení dolních končetin
- Lasségův příznak – vázne flexe natažené dolní končetiny v kyčli (vždy nutno hodnotit s ohledem na věk a kondici pacienta)
- Kernigův příznak – při pasivní flexi v kyčli dojde v určitém úhlu k flexi kolene
- Amosův příznak (trojnožka) – při poloze vsedě s napjatými dolními končetinami se pacient musí opřít za tělem o horní končetiny
- u dětí nacházíme opistotonus – polohu na boku se zakloněnou hlavou

Ke klinické symptomatice patří současně horečka, bolesti hlavy, zvracení, světloplachost, při progresi stavu ložiskové neurologické příznaky, křeče, kvantitativní či kvalitativní porucha vědomí.

Bakteriální (hnisavé) meningitidy

Velmi závažný stav, celosvětově nadále s vysokou úmrtností (10-20%).
Prognóza závisí na včasné diagnostice a terapii.

Etiologie

nejčastějiinvazivní kmeny Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae B, Listeria monocytogenes. U novorozenců a rizikových skupin (imunosuprimovaní, kachetizovaní pacienti) i další bakteriální flóra.

Klinický obraz

náhlý prudký začátek, rozvoj příznaků v hodinách; v popředí horečka, schvácenost, bolesti hlavy, zvracení, známky meningeálního dráždění
u kojenců vyklenutá tepající velká fontanela
rychlý rozvoj poruchy vědomí, příp. křečí
ložisková neurologická symptomatika může svědčit pro absces; pro meningokokové meningitidy jsou typické krvácivé projevy na kůži – petechie až větší sufuse (při septické embolizaci a postupném rozvoji disseminované intravaskulární koagulace)

Diagnostika

anamnéza, klinický obraz
likvorové vyšetření, hematologické a biochemické vyšetření včetně ABR, mikrobiologická vyšetření, příp. PCR
zobrazovaní vyšetření (UZ u kojenců, MR, CT u starších dětí, ORL vyšetření)

Laboratorní nález

Likvor zamžený či zkalený, přítomny tisíce elementů s převahou polymorfonukleárů, vyšší hladina bílkoviny a laktátu, nižší hladina glukózy.
Leukocytóza, vzestup CRP a FW.
Průkaz bakteriálního agens (likvor, krev).

Komplikace

subdurální výpotek
trombóza nitrolebních splavů
absces
hydrocefalus

Terapie

ATB (v úvodu většinou cefalosporin III. generace, dále úprava dle kultivace a citlivosti agens). Nutný přípravek s dobrým průnikem do likvoru, v dostatečně vysoké dávce (ceftriaxon, megadávky krystalického PNC)
kortikoidy jako prevence postižení sluchu v úvodu léčby
tlumení teplot, křečí, bolestí hlavy

Možnosti prevence

vakcinace (plošná vakcinace dětí proti Haemophilus influaenzae B, doplňková očkování proti meningokokovým a pneumokokovým infekcím)
epidemiologická opatření při výskytu

Neonatální meningitidy

odlišují se etiologicky i klinickým průběhem
většinou G-flóra (E. coli, Klebsiella spp.,) a streptokoky skupiny B
zdrojem nákazy bývá matka (infekce močových cest v perinatálním období!)
pomalý nástup méně výrazných příznaků (líné pití, hypotermie), později horečka, vyklenutí velké fontanely, křeče

Shuntová meningitida

u dětí se založenou ventrikuloperitoneální spojkou
v etiologii se uplatňuje i fakultativně patogenní flóra
pravděpodobná je kolonizace shuntu, k úplné sanaci bývá zapotřebí výměna shuntu

Nehnisavé („aseptické“) meningitidy

Etiologie

většinou virová (enteroviry, virus parotitidy)
z bakteriálních agens se mohou uplatnit např. leptospiry či borélie

Klinický obraz

méně závažný průběh s dobrou prognózou
v popředí je teplota, bolesti hlavy a meningeální dráždění
po diagnostické lumbální punkci většinou rychlá úleva
ložiskové neurologické příznaky chybějí

Diagnostika

klinický obraz, likvorový nález
laboratorní nález
- hodnoty krevního obrazu a biochemického vyšetření včetně CRP většinou v normě
- likvor je čirý, s desítkami až stovkami elementů s převahou lymfocytů, normálními hodnotami glukózy, bílkoviny a laktátu
- etiologii upřesňujeme sérologickými vyšetřeními, případně PCR

Terapie

symptomatická

Meningoencefalitidy, encefalitidy

Neuroinfekce převážně nebakteriální etiologie s různým rozsahem postižení mozkové tkáně a nejistou prognózou s možností trvalých následků (neurodeficit, sekundární epilepsie).

Etiologie

viry (v našich podmínkách např. virus klíšťové encefalitidy nebo HSV), vzácněji jiná agens

Klinický obraz

různý stupeň závažnosti s neurologickými projevy odpovídajícími rozsahu a lokalizaci zánětlivého procesu
v typickém případě horečka, alterace stavu, bolesti hlavy, zvracení, rychlý nástup poruchy vědomí s křečemi, parézy centrálního typu, poruchy řeči
při postižení mozkového kmene nebo při masivním edému mozku (difuzním i fokálním) ohrožení vitálních funkcí

Diagnostika

anamnéza (např. zákus klíštěte, exantémové onemocnění apod.)
klinický obraz s ložiskovým neurologickým nálezem
zobrazovací vyšetření k upřesnění nálezu (CT, NMR) a EEG
laboratorní nález včetně likvorového vyšetření se neliší od aseptických meningitid, buněčný nález v likvoru může být diskrétní; nutná etiologická diagnostika (vždy urychleně vyloučit herpetickou etiologii vyšetřením PCR)

Terapie

u herpetických infekcí (HSV, VZV) kauzální – acyklovir; rychlost zahájení cílené protivirové léčby ovlivňuje prognózu
u ostatních virových infekcí většinou symptomatická, dle závažnosti stavu intenzivní péče s podporou vitálních funkcí
následná péče včetně rehabilitace a balneoterapie

Středoevropská klíšťová encefalitida

Typická neuroinfekce v některých oblastech Evropy, přenášená v ohniscích klíštětem Ixodes ricinus. Původce řadíme mezi arboviry. Přenos je možný i alimentární cestou (nepasterizované mléko infikovaných zvířat).

Klinický průběh

je typicky dvoufázový - viremická fáze nastupuje za několik dní (3-8, vzácněji až 21) po zákusu a připomíná chřipku; po odeznění a němém intervalu dochází k rozvoji vlastní neuroinfekce, která probíhá jako meningitida, meningoencefalitida či encefalomyelitida
závažnost průběhu stoupá s věkem
obrny hlavových nervů se objevují převážně v akutní fázi onemocnění, chabé parézy končetin (typicky pažního pletence) se mohou objevit až v době rekonvalescence

Léčba je symptomatická, možnost vakcinace.

Herpetická encefalitida

Původcem je HSV 1(2), může jít jak o primoinfekci, tak aktivaci latentní infekce či reinfekci. Zánětlivý ložiskový proces je predilekčně lokalizován na bazích temporálních a frontálních laloků.

Klinický průběh

vždy závažný – horečky, křeče, poruchy vědomí, hemiparézy, afázie, psychické poruchy.

Diagnóza

vychází z klinického nálezu, likvorového vyšetření se záchytem DNA HSV v moku metodou PCR. NMR nebo CT prokazuje zánětlivá ložiska v mozkovém parenchymu.

Terapie

cílená protivirová léčba acyklovirem.

Prognóza je nejistá, s vysokou pravděpodobností trvalých následků.

Související vyšetřovací metody:

Související terapie:

Související ošetřovatelské diagnózy: