? 

Neuroinfekce v dětském věku etapa

Definice

Neuroinfekcí rozumíme zánětlivé postižení CNS infekčního původu. Označení blíže určuje lokalizaci zánětu v jednotlivých etážích CNS (lokalizace je přibližná, zánětlivý proces prakticky vždy postihuje částečně i těsně sousedící struktury). 

  • meningitida
  • meningoencefalitida
  • encefalitida, encefalomyelitida
  • myelitida
  • neuritida (radikuloneuritida)

Etiologie a patogeneze

V etiologii neuroinfekcí se uplatňují bakterie i viry, vzácnější jsou neuroinfekce mykotické či parazitární. Za fyziologických okolností je centrální nervová soustava chráněna systémem imunologických bariér (hematolikvorovou, hematoencefalickou). Cesty, které umožňují průnik infekčního agens, jsou

  • hematogenní: při viremii či bakteriemii přes chorioidální plexy do likvoru (častěji) či přes ependym do mozkové tkáně
  • per continuitatem: z blízkých zánětlivých ložisek (vedlejších dutin nosních, středouší)
  • nervová cesta: axonem-axoplazmou, perineurálními lymfatickými cestami (herpetické viry, virus vztekliny)

Diagnostika

anamnéza, fyzikální vyšetření, neurologické vyšetření

vyšetření mozkomíšního moku získaného lumbální, subokcipitální či komorovou punkcí

  • cytologické (počet a typ buněčných elementů)
  • biochemické (hladina glukózy, celkové bílkoviny, iontů, laktátu...)
  • mikrobiologické

hematologické

  • krevní obraz včetně diferenciálního
  • koagulační parametry
  • FW

biochemické

  • urea, kreatinin, iontogram, glykemie, CRP
  • krevní plyny a acidobazická rovnováha
  • vyšetření moči

zobrazovací metody

  • UZ (u kojenců s otevřenou fontanelou)
  • CT, NMR, RTG (lbi, páteře, plic), angiografie
  • méně často radionuklidové vyšetření

elektroencefalografie

 

Identifikace etiologického agens má rozhodující význam pro terapii a prognózu.

bakteriologická vyšetření

  • kultivační a mikroskopické vyšetření likvoru
  • hemokultivace
  • kultivace sekretů z dýchacích cest (tonsily, nos, laryng, sputum…), ze zvukovodu, moči, hnisu z ložiskových procesů

virologická vyšetření

  • vyšetření protilátek z likvoru a séra
  • pokus o izolaci viru na tkáňových kulturách

molekulárně genetické metody

  • identifikace nukleové kyseliny infekčního agens z dostupných materiálů (zejména likvoru a krve) metodou PCR

Vyšetření likvoru

Fyziologický nález – čirý, bezbarvý, tlak vleže 0,6–2,0 kPa, hladina celkové bílkoviny
0,20–0,45 g/l, glukózy 2,2–4,2 mmol/l (neplatí při odchylkách glykemie).
Buněčný nález – počítán v komůrce dle Fuchse-Rosenthala, počet elementů je udáván ve zlomku děleném 3. Za fyziologických okolností počet do 10/3, převážně mononukleáry (lymfocyty). U novorozenců nacházíme vyšší proteinorachii (až 0,9g/l) i vyšší počet buněčných elementů (60-90/3), s větším poměrným zastoupením polymorfonukleárů.
V zánětu při změnách v propustnosti chorioideálního plexu dochází ke zvýšení počtu buněčných elementů (pleocytóze), vzestupu proteinorachie a poklesu glykorachie v různém poměru dle charakteru zánětu a etiologie.

Odběr

  • nejčastěji lumbální punkcí
  • podmínkou je vyloučení nitrolební hypertenze (vyšetření očního pozadí je pouze orientační, vhodnější je zobrazovací vyšetření – CT)
  • poloha vleže či vsedě, poloha ovlivňuje hodnoty likvorového tlaku
  • odběr za aseptických podmínek vždy ve více porcích (cca 3 zkumavky – k lepšímu odlišení případné arteficiální příměsi krve)

Komplikace při odběru

  • krvácení při náhodném poranění žilních plexů (časté, benigní)
  • „postpunkční syndrom“ (bolesti hlavy, zad, zvracení) při traumatizaci plen s prosakováním likvoru a likvorové hypotenzi po odběru většího množství; rozvoji příznaků lze většinou zabránit použitím tzv. atraumatické jehly
  • herniace (konus, např. okcipitální) mozkové tkáně při  nitrolební hypertenzi - nejzávažnější komplikace

Kontraindikace

  • nitrolební hypertenze
  • závažné krvácivé stavy

Klinický obraz

Meningeální syndrom

  • soubor klinických příznaků vznikajících při postižení mozkových plen ( zánětlivá infiltrace, edém, krvácení) drážděním nervových kořenů
  • příznaky
    • opozice šíje – nemožnost provést předklon hlavy pro zvýšený svalový tonus
    • Spine sign – sedící pacient se nedotkne obličejem pokrčených kolen
    • Brudzinského příznak – při pasivní flexi šíje dochází k pokrčení dolních končetin
    • Lasségův příznak – vázne flexe natažené dolní končetiny v kyčli (vždy nutno hodnotit s ohledem na věk a kondici pacienta)
    • Kernigův příznak – při pasivní flexi v kyčli dojde v určitém úhlu k flexi kolene
    • Amosův příznak (trojnožka) – při poloze vsedě s napjatými dolními končetinami se pacient musí opřít za tělem o horní končetiny
    • u dětí nacházíme opistotonus – polohu na boku se zakloněnou hlavou

Ke klinické symptomatice patří současně horečka, bolesti hlavy, zvracení, světloplachost, při progresi stavu ložiskové neurologické příznaky, křeče, kvantitativní či kvalitativní porucha vědomí.

Bakteriální (hnisavé) meningitidy

Velmi závažný stav, celosvětově nadále s vysokou úmrtností (10-20%).
Prognóza závisí na včasné diagnostice a terapii.

Etiologie

  • nejčastějiinvazivní kmeny Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus  influenzae B, Listeria monocytogenes. U novorozenců a rizikových skupin (imunosuprimovaní, kachetizovaní pacienti) i další bakteriální flóra.

Klinický obraz

  • náhlý prudký začátek, rozvoj příznaků v hodinách; v popředí horečka, schvácenost, bolesti hlavy, zvracení, známky meningeálního dráždění
  • u kojenců vyklenutá tepající velká fontanela
  • rychlý rozvoj poruchy vědomí, příp. křečí
  • ložisková neurologická symptomatika může svědčit pro absces; pro meningokokové meningitidy jsou typické krvácivé projevy na kůži – petechie až větší sufuse (při septické embolizaci a postupném rozvoji disseminované intravaskulární koagulace)

Diagnostika

  • anamnéza, klinický obraz
  • likvorové vyšetření, hematologické a biochemické vyšetření včetně ABR, mikrobiologická vyšetření, příp. PCR
  • zobrazovaní vyšetření (UZ u kojenců, MR, CT u starších dětí, ORL vyšetření)

Laboratorní nález

Likvor zamžený či zkalený, přítomny tisíce elementů s převahou polymorfonukleárů, vyšší hladina bílkoviny a laktátu, nižší hladina glukózy.
Leukocytóza, vzestup CRP a FW.
Průkaz bakteriálního agens (likvor, krev).

Komplikace

  • subdurální výpotek
  • trombóza nitrolebních splavů
  • absces
  • hydrocefalus

Terapie

  • ATB (v úvodu většinou cefalosporin III. generace, dále úprava dle kultivace a citlivosti agens). Nutný přípravek s dobrým průnikem do likvoru, v dostatečně vysoké dávce (ceftriaxon, megadávky krystalického PNC)
  • kortikoidy jako prevence postižení sluchu v úvodu léčby
  • tlumení teplot, křečí, bolestí hlavy

Možnosti prevence

  • vakcinace (plošná vakcinace dětí proti Haemophilus influaenzae B, doplňková očkování proti meningokokovým a pneumokokovým infekcím)
  • epidemiologická opatření při výskytu

Neonatální meningitidy

  • odlišují se etiologicky i klinickým průběhem
  • většinou G-flóra (E. coli, Klebsiella spp.,) a streptokoky skupiny B
  • zdrojem nákazy bývá matka (infekce močových cest v perinatálním období!)
  • pomalý nástup méně výrazných příznaků (líné pití, hypotermie), později horečka, vyklenutí velké fontanely, křeče

Shuntová meningitida

  • u dětí se založenou ventrikuloperitoneální spojkou
  • v etiologii se uplatňuje i fakultativně patogenní flóra
  • pravděpodobná je kolonizace shuntu, k úplné sanaci bývá zapotřebí výměna shuntu

Nehnisavé („aseptické“) meningitidy

Etiologie

  • většinou virová (enteroviry, virus parotitidy)
  • z bakteriálních agens se mohou uplatnit např. leptospiry či borélie

Klinický obraz

  • méně závažný průběh s dobrou prognózou
  • v popředí je teplota, bolesti hlavy a meningeální dráždění
  • po diagnostické lumbální punkci většinou rychlá úleva
  • ložiskové neurologické příznaky chybějí

Diagnostika

  • klinický obraz, likvorový nález
  • laboratorní nález
    • hodnoty krevního obrazu a biochemického vyšetření včetně CRP většinou v normě
    • likvor je čirý, s desítkami až stovkami elementů s převahou lymfocytů, normálními hodnotami glukózy, bílkoviny a laktátu
    • etiologii upřesňujeme sérologickými vyšetřeními, případně PCR

Terapie

  • symptomatická

Meningoencefalitidy, encefalitidy

Neuroinfekce převážně nebakteriální etiologie s různým rozsahem postižení mozkové tkáně a nejistou prognózou s možností trvalých následků (neurodeficit, sekundární epilepsie).

Etiologie

  • viry (v našich podmínkách např. virus klíšťové encefalitidy nebo HSV), vzácněji jiná agens

Klinický obraz

  • různý stupeň závažnosti s neurologickými projevy odpovídajícími rozsahu a lokalizaci zánětlivého procesu
  • v typickém případě horečka, alterace stavu, bolesti hlavy, zvracení, rychlý nástup poruchy vědomí s křečemi, parézy centrálního typu, poruchy řeči
  • při postižení mozkového kmene nebo při masivním edému mozku (difuzním i fokálním) ohrožení vitálních funkcí

Diagnostika

  • anamnéza (např. zákus klíštěte, exantémové onemocnění apod.)
  • klinický obraz s ložiskovým neurologickým nálezem
  • zobrazovací vyšetření k upřesnění nálezu (CT, NMR) a EEG
  • laboratorní nález včetně likvorového vyšetření se neliší od aseptických meningitid, buněčný nález v likvoru může být diskrétní; nutná etiologická diagnostika (vždy urychleně vyloučit herpetickou etiologii vyšetřením PCR)

Terapie

  • u herpetických infekcí (HSV, VZV) kauzální – acyklovir; rychlost zahájení cílené protivirové léčby ovlivňuje prognózu
  • u ostatních virových infekcí většinou symptomatická, dle závažnosti stavu intenzivní péče s podporou vitálních funkcí
  • následná péče včetně rehabilitace a balneoterapie

Středoevropská klíšťová encefalitida

Typická neuroinfekce v některých oblastech Evropy, přenášená v ohniscích klíštětem Ixodes ricinus. Původce řadíme mezi arboviry. Přenos je možný i alimentární cestou (nepasterizované mléko infikovaných zvířat).

Klinický průběh

  • je typicky dvoufázový - viremická fáze nastupuje za několik dní (3-8, vzácněji až 21) po zákusu a připomíná chřipku; po odeznění a němém intervalu dochází k rozvoji vlastní neuroinfekce, která probíhá jako meningitida, meningoencefalitida či encefalomyelitida
  • závažnost průběhu stoupá s věkem
  • obrny hlavových nervů se objevují převážně v akutní fázi onemocnění, chabé parézy končetin (typicky pažního pletence) se mohou objevit až v době rekonvalescence

Léčba je symptomatická, možnost vakcinace.

Herpetická encefalitida

Původcem je HSV 1(2), může jít jak o primoinfekci, tak aktivaci latentní infekce či reinfekci. Zánětlivý ložiskový proces je predilekčně lokalizován na bazích temporálních a frontálních laloků.

Klinický průběh

  • vždy závažný – horečky, křeče, poruchy vědomí, hemiparézy, afázie, psychické poruchy.

Diagnóza

  • vychází z klinického nálezu, likvorového vyšetření se záchytem DNA HSV v moku metodou PCR. NMR nebo CT prokazuje zánětlivá ložiska v mozkovém parenchymu.

Terapie

  • cílená protivirová léčba acyklovirem.

Prognóza je nejistá, s vysokou pravděpodobností trvalých následků.

Související vyšetřovací metody:

Související terapie:

Související ošetřovatelské diagnózy:

Skip Navigation Links.
VOŠ zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Hradec Králové, http://www.zshk.cz, herma@zshk.cz     (MultiMedia SoftWare, info@mmsw.cz)

Výuka

Lékařské diagnózy 

VýukaSkip Navigation Links > Lékařské diagnózy
   Uživatel
 Heslo
 
Skip Navigation Links čtvrtek 1. října 2020 07:11