*	Uživatel
	Heslo

Výuka

Výuka > Terapie

Terapie

Enterální výživa

Perorální strava z různých důvodů mnohdy nezajistí dostatek živin nebo energie pro pacienta. V těchto případech může plně uspokojit potřeby pacienta enterální, parenterální nebo kombinovaná výživa.

Definice

Enterální výživa je podávání farmaceuticky připravených výživných roztoků do trávicího traktu za účelem udržení dobrého stavu výživy a vnitřního prostředí nebo zlepšení již porušeného nutričního stavu. Podmínkou je zachovaná funkce gastrointestinálního traktu.

Vzhledem k tomu, že se jedná o přirozenou cestu podávání výživy, dáváme jí přednost před parenterální výživou, pokud je trávicí trakt schopen podané živiny utilizovat.

přirozená cesta přívodu živin
umožňuje přívod živin buňkám střevní sliznice – enterocytům
je prevencí vzniku atrofie střevní sliznice a poškození bariérové funkce tenkého střeva
stimuluje střevní motilitu
je vhodná pro domácí péči
má méně komplikací než parenterální výživa
je levnější než parenterální výživa

Indikace enterální výživy

enterální výživa je indikována u pacientů se skutečnou nebo hrozící malnutricí, jejichž trávicí trakt je funkční
^{(* indikace domácí parenterální výživy)}

Indikace gastroenterologická:

akutní pankreatitida po zvládnutí šokového stavu
chronická pankreatitida*
celiakie a její komplikace*
cystická fibróza*
Crohnova choroba*
stenóza jícnu*
syndrom krátkého střeva*
tracheoezofageální píštěl
nádory trávicí trubice, pankreatu, jater^*

Indikace neurologická a neurochirurgická

poruchy polykacího aktu různé etiologie*
dětská mozková obrna* ¨
Alzheimerova choroba*
senilní demence*
Parkinsonova nemoc*
epilepsie

Indikace stomatologická

fraktura čelisti
tumory jazyka a dutiny ústní^*
ztrátová poranění obličeje

Indikace ORL

tumory faryngu a laryngu^*
tumory štítné žlázy^*
stavy po ozáření krku^*

Indikace onkologická

nádory způsobující stenózu trávicí trubice^*
nádorová kachexie u dalších nádorů včetně leukemií^*

Indikace gerontologické

demence^*
stavy po CMP^*

Indikace psychiatrická

mentální anorexie
těžké endogenní i exogenní depresivní stavy

Akutní stavy

polytrauma
poranění hlavy a krku s poškozením mozku či míchy^*
vigilní kóma
septický šok
popáleniny

Indikace u dětí

dětská mozková obrna^*
cystická fibróza^*
nezralost

(Kohout, Kotlíková, 2005)

Kontraindikace enterální výživy

absolutní

akutní fáze onemocnění
šokový stav
těžká hypoxie
NPB – zejména ileózní
akutní krvácení do GIT, perforace
etické aspekty

relativní

akutní pankreatitis (výživu lze podat za Treitzovu řasu)
žaludeční atonie
těžký průjem
neztišitelné zvracení (výživu lze podat za Treitzovu řasu)
intolerance přípravků enterální výživy

Komplikace enterální výživy

aspirace
dyspeptické obtíže (nadýmání, průjmy, zvracení)
bolesti břicha
zácpa
laktózová intolerance
krvácení do GIT
neprůchodnost sondy
vytažení sondy či PEG
vředové léze v dutině nosní, jícnu, žaludku
infekce v místě zavedení PEG

Přípravky enterální výživy

polymerní (vysokomolekulární směsi), nutričně definované (fyziologický poměr živin, mohou být standardní nebo vysokoenergetické, mohou obsahovat vlákninu)

oligomerní (nízkomolekulární směsi), chemicky definované (obsahují oligopeptidy, oligosacharidy, MCT tuky, vždy nutričně plnohodnotné, chuťově korigované přípravky), nevyžadují štěpení trávicími enzymy

elementární (minometní), obsahují monosacharidy, aminokyseliny, triglyceridy, spíš využívané v parenterální výživě

přípravky většinou v lahvích o objemu 500 ml
při nutričně definované výživě obvykle 1 ml = 4,2 kJ
1 lahev = cca 2000 kJ

Způsob aplikace enterální výživy

Sipping
Nemocný popíjí tekuté, polymerní, nutričně definované, ochucené přípravky (Nutridrink, Fresubin, Nutrison), které obsahují buď jednotlivé živiny (moduly), nebo všechny složky výživy (bílkoviny, sacharidy, tuky, vitaminy, minerály a stopové prvky). Ty jsou snadno vstřebatelné i pro nemocné s poruchami resorpce. Sipping je většinou užíván jako doplňková výživa při běžném perorálním příjmu k řešení malnutričního stavu. V některých případech může sloužit též jako kompletní enterální výživa (např. u Crohnovy choroby, u potravinové alergie atd.).

Výživa sondou

Nazogastrickou sondou (NGS)
Enterální výživa se podává do žaludku. V dnešní době se již používá málo, a to jen na nezbytně dlouhou dobu. Sonda má široký lumen, je nepohodlná a může v nose tlakem na sliznici vytvořit dekubity.
NGS se může podávat
- tekutá výživa připravovaná kuchyňskou technologií – v dnešní době překonaný způsob (při aplikaci kuchyňsky připravené mixované stravy do sondy nehovoříme o enterální výživě)
- nutričně a chemicky definované přípravky (Nutrison)
Výživa se do sondy aplikuje v polosedě, aby se zabránilo aspiraci, a v polosedě by měl pacient setrvat ještě 15-30 min po podání výživy. NGS je nutné udržovat průchodnou, proplachovat čajem, měnit její polohu v nose.
Nazojejunální sondou (NJS)
- výživa se podává do jejuna, za Treitzovu řasu
- podáváme výživné přípravky farmaceutického charakteru, nutričně a chemicky definované (Fresubin, Nutrison, Isosource)
- výživa je aplikovaná pomocí pumpy pro enterální výživu kontinuálně 24 hod. nebo cyklicky s nočním klidem za sterilních podmínek
- sonda může být do jejuna zavedena několika způsoby
  - spontánním zaplavením peristaltikou střeva
  - zavedením pod rtg kontrolou Seldingerovou metodou po vodiči
  - zavedením pod endoskopickou kontrolou
- sonda se fixuje nad nosem a za uchem nebo přes čelo
- při podávání výživy za Treitzovu řasu se výrazně snižuje riziko regurgitace enterální výživy a tím riziko zvracení a aspirace
- sonda se pravidelně proplachuje polovičním fyziologickým roztokem (F1/2), aquou nebo převařenou vodou
- nemocný může být tímto způsobem vyživován i několik měsíců a může být se sondou propuštěn domů, proto je žádoucí, aby se o sondu i enterální pumpu naučil pečovat on sám nebo jeho příbuzní
PEG
- perkutánní endoskopická gastrostomie je zavedení nutriční sondy přímo do žaludku břišní stěnou pomocí endoskopie
- slouží k dlouhodobému podávání enterální výživy (více než 4-6 týdnů)
- Zavádí se za aseptických podmínek a ošetřuje jako chirurgická rána. Prvních 24 hodin se nesmí podávat žádná strava, poté je možné podávat stravu kontinuálně nebo bolusově. Při bolusovém podávání se aplikuje max. 200-300 ml výživy každé 2-3 hod v době mezi 6. a 22. hod, bez nočního podávání. Před každým bolusem odsajeme obsah žaludku, který zpátky vrátíme a aplikujeme jen zbylé množství do daného předpokládaného množství, např. když chceme aplikovat 200 ml a odsajeme 50 ml, potom vrátíme odsátých 50 ml a nově aplikujeme jen 150 ml
- bolusy se dávají v poloze vpolosedě, aby se zabránilo aspiraci
- podávání kontinuální je méně rizikové, nehrozí aspirace
- prevencí ucpání sondy jsou proplachy hořkým čajem nebo vlažnou vodou
- 1x denně provádíme převazy – dezinfekce okolí, podložení sterilním rozstřiženým čtvercem a opětovné překrytí. U setu pro PEG je důležitý fixační terčík, který musí mít ideální napětí; v případě vysokého napětí je riziko vzniku dekubitu ve stěně žaludku a v případě nedostatečného napětí je riziko podávání výživy do peritoneální dutiny s hrozící následnou peritonitidou.
- po 14 dnech od zavedení PEG a dále každý týden provádíme rotaci setu o 360 stupňů.

Indikace k PEG

předpokládaná enterální výživa déle než 6 týdnů
tumorová kachexie
tumory v oblasti ORL
neurologické poruchy polykání
polytraumata
dlouhodobé bezvědomí
apatické stavy

Kontraindikace PEG

poruchy krevní srážlivosti
sepse
peritonitis
imunosuprese s těžkou poruchou imunity
akutní pankreatitis
ileus
peritoneální dialýza

PEJ (perkutánní endoskopická jejunostomie)Sonda je zavedena do tenkého střeva za Treitzovu řasu. Podáváme nutričně a chemicky definované farmaceuticky vyrobené přípravky. Nároky na ošetřování, kvalitu a podávání enterální výživy jsou zde vyšší. Do PEJ nelze podávat enterální výživu bolusově, tj. podává se kontinuálně (celých 24 hod) nebo intermitentně (např. s přestávkou v noci). Musíme použít sterilní enterální výživu. Sondu nelze proplachovat čajem, ale stejně jako u NJS F ½, aquou.