? 

Poranění páteře a míchy etapa

Transverzální léze míšní

Definice

  • příčné přerušení míchy, které znamená její nezvratné poškození
  • neobjeví-li se do 24 hodin po úrazu sebemenší náznak úpravy funkcí, je nutné poranění považovat za ireparabilní
  • nejzávažnější jsou transverzální léze míšní cervikální lokalizace

Etiologie

  • Úrazy
    • nárazy těžkých předmětů – přímé násilí
    • pád z výšky
    • skoky do vody
    • kriminální činy – střelná poranění
    • sportovní úrazy – cyklistika, lyžování, motokros
  • Neúrazová etiologie (malé procento) – na podkladě cévního, zánětlivého, degenerativního, nádorového, demyelinizačního a jiného onemocnění

Klinický obraz

  • je určen transverzálním rozsahem (horizontální topika) a výškovou lokalizací (vertikální topika)

Postižení nad C4

  • chabá kvadruplegie
  • ochrnutí bránice
  • respirační insuficience
  • porucha citlivosti všech končetin, trupu a krku
  • chabý svalový tonus
  • těžká porucha sfinkterů

Postižení C4 –Th1

  • smíšená nebo chabá paréza horních končetin
  • spastická paréza dolních končetin
  • porucha citlivosti
  • insuficience sfinkterů

Postižení hrudní míchy Th2 –Th12

  • spastická paraparéza dolních končetin
  • porucha citlivosti
  • insuficience sfinkterů

Postižení míšního konu

  • sfinkterové obtíže (retence moči a stolice)
  • porucha citlivosti
  • není porucha hybnosti dolních končetin

KVADRUPLEGIE

  • úplné ochrnutí všech končetin

PARAPLEGIE

  • úplné ochrnutí dolní poloviny těla

PENTAPLEGI

  • postižení míchy nad C4 s ochrnutím bráničního nervu, pacient je odkázán trvale na ventilátor

KVADRUPARÉZA

  • částečné ochrnutí všech končetin

PARAPARÉZA

  • částečné ochrnutí dolní poloviny těla

MÍŠNÍ ŠOK

  • jedná se o přerušení vedení veškerých aferentních a eferentních vzruchů míchou
  • míšní šok není trvalý, trvá několik dní až týdnů, nejčastěji 2-3 týdny
  • při jeho odeznění se navrací svalový tonus, u centrálních lézí nastupuje spasticita, objevují se šlachookosticové reflexy, mírně se zvýší tonus svalstva močového měchýře, vzniká tzv. AUTOMATICKÝ MĚCHÝŘ (při určitém stupni náplně se automaticky vyprázdní bez vlastní vůle pacienta, nevyprázdní se však úplně)

příznaky míšního šoku

  • úplná a trvalá ztráta aktivní hybnosti
  • úplná a trvalá ztráta všech druhů citlivosti, nejsou přítomny ani iritační projevy porušené citlivosti (bolesti)
  • ochrnutí análních a močových sfinkterů
  • trofické a vegetativní poruchy pod místem poškození s výrazným sklonem k tvorbě dekubitů, osteoporóze
  • porucha vegetativních funkcí – hypotenze, bradykardie
  • poruchy termoregulace
  • střevní atonie
  • respirační insuficience při postižení nad C4
  • hyperglykemie

Diagnostika

anamnéza

fyzikální vyšetření

    • pohled
    • poslech
    • pohmat
    • poklep

neurologické vyšetření

    • detailním neurologickým vyšetřením lze stanovit výšku poranění a předpovídat rozsah celkového poškození

patří sem vyšetření

    • motorických funkcí
    • senzitivních funkcí
    • sakrálních segmentů
    • šlachookosticových a kožních reflexů
    • spastických jevů

laboratorní vyšetření

    • hematologie KO, FW
    • biochemie
      • minerály, CRP, dusíkaté látky + dle aktuálního stavu
    • acidobáze
      • ASTRUP

zobrazovací vyšetřovací metody

  • RTG páteře v předozadní a boční projekci
    • přehledně zobrazí kostní poranění
  • CT páteře
    • umožňuje provést jednotlivé frontální a horizontální řezy sledovaného úseku páteře
    • odhaluje detaily poraněného skeletu ve vztahu k míšním strukturám
    • upřesňuje operativní taktiku
  • Magnetická rezonance
    • umožňuje detailní vyšetření měkkých struktur
    • odhaluje protruzi disků, krvácení, změny ve struktuře míchy
  • Ultrazvuk
    • nezbytné vyšetření pro základní orientační vyšetření dutinových orgánů

Terapie

Podle metodického opatření MZ ČR z 18.června 2002 bylo období po poškození míchy rozděleno na

  • akutní – urgentní fáze
    • období cca 1-2 týdnů
    • zahrnuje okamžitou stabilizaci a dekompresi míchy v traumatologickém centru nebo na spinální jednotce
    • v tomto období je pacient hospitalizován na ARO, JIP
  • subakutní fáze
    • období cca 2-12 týdnů
    • během tohoto období je pacient hospitalizován na spinální jednotce (pokud již zde není)
  • chronická fáze – rehabilitačně-resocializační
    • období cca 6-26 týdne
    • pacient by měl být hospitalizován v rehabilitačním ústavu

režimová opatření

dietoterapie

    • v akutní fázi je výživa parenterální a po obnovení střevní peristaltiky se podává dieta tekutá, šetřící a postupně se přechází na racionální
    • je-li pacient ventilovaný nebo není-li schopen polykat, je výživa podávána enterálně
    • doporučuje se strava s vysokým obsahem bílkovin
    • nevhodná jsou jídla s vysokým obsahem cukru a nedoporučuje se větší množství ovoce a potravin způsobujících plynatost
    • u pacientů se sleduje příjem a výdej tekutin

farmakoterapie

  • antibiotika
  • kardiotonika
  • sympatomimetika
  • diuretika
  • mucolytika
  • expektorancia
  • analgetika
  • anodyna
  • laxancia
  • anxiolytika
  • antidepresiva
  • hypnotika

speciální terapie

  • chirurgická terapie
    • před operací je pacient obvykle uložen na JIP či ARO neurochirurgického oddělení
    • pacient je uložen na rovné lůžko, v poloze na zádech
    • pacient by neměl mít ani antidekubitní matraci a manipulace s pacientem se omezuje na minimum
    • pacient s poraněním krční páteře musí mít nasazen krční límec typu Philadelphia, popř. je páteř stabilizována Halo-trakcí či Crutchfieldovou svorkou
    • u pacienta je provedena běžná předoperační příprava

Dekomprese

    • je uvolnění útlaku
    • včasná dekomprese míchy snižuje nebezpečí sekundárního poškození nervové tkáně a zvyšuje šanci regenerace funkce míchy

Stabilizace

    • je spojení dvou nebo tří obratlů, to znamená, že se jeden nebo dva pohybové segmenty vyřadí
    • kostní štěp se odebírá z hřebene kosti kyčelní, lze použít i kovové nebo keramické náhradní materiály
  • komplexní péče u pacienta s poškozením míchy
    • v prvních dnech je nutná komplexní péče o pacienta, patří sem

Osobní hygiena

    • je nutné nejdříve určit stupeň jeho soběstačnosti
    • sestra musí zajistit hygienickou péči v plném rozsahu při poranění krční míchy
    • pacienti s paraplegií nejsou trvale odkázáni na pomoc druhých, jsou schopni některé úkony sebepéče zvládnout sami
    • sestra zajistí vhodné pomůcky

Péče o vyprazdňování moči

    • pacient má zavedený permanentní močový katétr
    • sestra musí sledovat diurézu, specifickou hmotnost moči, laboratorní výsledky
    • po odeznění míšního šoku je pacient v pravidelných intervalech jednorázově cévkován
    • u pacienta se nacvičuje trénink spontánního vyprazdňování, měří se reziduum po vymočení
    • po úplném odeznění míšního šoku se provádí urodynamické vyšetření, které stanoví rozsah poruchy funkce dolních močových cest
    • u pacienta probíhá nacvičování automatického měchýře

nacvičování automatického měchýře

    • technika spočívá v uvolnění elasticity vibrací břišní stěny nebo poklepem nad symfýzou
    • konečky prstů, malíkovou hranou ruky nebo pěstí
    • poloha u mužů
    • na boku nebo na zádech s pokrčenými koleny a zvednutou opěrkou hlavy
    • poloha u žen
    • na zádech

Péče o vyprazdňování stolice

    • v akutní fázi je nutné podporovat střevní peristaltiku medikamentózně
    • dle ordinace lékaře se podávají jemná laxancia, čípky, klyzma nebo je nutné provést digitální vybavení stolice
    • sestra musí pravidelně kontrolovat a sledovat vyprazdňování
    • nejméně 1x za 2-3 dny se musí pacient vyprázdnit
    • po odeznění míšního šoku je nutno trénovat vlastní střevní činnost – začíná se s pravidelným vyprazdňovacím tréninkem

Péče o dýchací cesty

    • pacient je po úraze nezřídka na řízené plicní ventilaci, ventilační podpoře nebo má provedenou tracheostomii s nutností odsávání bronchiálního sekretu
    • sestra monitoruje dechové parametry, sleduje funkčnost plicního parenchymu, zvlhčuje a odsává dýchací cesty
    • medikamentózně se podporuje expektorace – dle ordinace lékaře se podávají mukolytika a expektorancia

dechová rehabilitace

  • míčkování
    • masážní metoda, která usnadňuje nádech a prohlubuje výdech
    • zlepšuje dýchání a usnadňuje vykašlávání
  • dýchání proti odporu
  • manuální dopomoc při odkašlávání
    • spočívá v prudkém stlačení hrudníku při výdechu pomocí ručníku či roušky, který se podsune pod hrudník a nad ním se překříží

Rehabilitace

  • polohování
    • je důležité zejména jako prevence dekubitů, pro fyziologické postavení končetin a působí proti bolesti
  • pasivní cvičení
    • cvičení prováděné druhou osobou nebo přístrojem
  • aktivní cvičení
    • aktivní pohyby vykonává pacient vlastní silou a vůlí
  • vertikalizace
    • musí být postupná
    • začíná se vleže na zádech zvyšováním podpěry, následuje sed přes okraj lůžka – předpokladem je alespoň částečná aktivita pacienta
    • některá pracoviště využívají vertikalizační lůžka
  • nácvik soběstačnosti
    • stupeň možné dosažené samostatnosti je závislý na rozsahu a závažnosti postižení a na psychickém stavu pacienta
    • důležitá je spolupráce sester, ergoterapeutů a rodiny
    • ergoterapeut navrhuje kompenzační a technické pomůcky

Prevence dekubitů

    • zhodnocení rizika vzniku dekubitů – NORTONOVA stupnice
    • polohování dle polohovacího plánu
    • používání vhodných antidekubitních pomůcek - antidekubitní lůžko
    • důkladná hygiena, správná úprava lůžka
    • rehabilitace
    • zajistit dostatečnou, vyváženou stravu, dostatek tekutin

Péče o psychiku

    • poranění míchy představuje výrazné psychické trauma
    • psycholog by měl být stálým členem zdravotnického týmu
    • za nedílnou součást léčby v akutní fázi se považuje terapie anxiolytiky a antidepresivy, která umožní lepší psychické nastavení pacienta, lepší komunikaci
    • je důležité poskytnout pacientovi citovou oporu, pomoci rozptylovat strach a úzkost
    • důležitý je jednotný přístup všech členů terapeutického týmu
    • zapojení rodiny, kamarádů, přátel, spolupracovníků

Komplikace

  • Infekce
  • Dechová nedostatečnost
  • Pneumonie
  • Imobilizační syndrom
  • Dekubity
  • Svalové kontraktury
  • Inkontinence
  • Deprese
  • Sociální izolace

Měkké krční límce Tvrdé krční límce Hodnocení nutričního stavu Hodnocení rizika vzniku dekubitů – Nortonové stupnice Vizuální analogová škála bolesti Záznam hodnocení bolesti

Související vyšetřovací metody:

Související terapie:

Související ošetřovatelské diagnózy:

Skip Navigation Links.
VOŠ zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Hradec Králové, http://www.zshk.cz, herma@zshk.cz     (MultiMedia SoftWare, info@mmsw.cz)

Výuka

Lékařské diagnózy 

VýukaSkip Navigation Links > Lékařské diagnózy
   Uživatel
 Heslo
 
Skip Navigation Links pondělí 16. září 2019 23:02