Lékařské diagnózy
?
Chronická myeloidní leukémie 
Definice
Chronická myeloidní leukemie je nádorové onemocnění krvetvorné kmenové buňky. Charakteristickým rysem onemocnění je přítomnost tzv. filadelfského (Ph) chromozomu, který vzniká translokací mezi 9. a 22. chromozomem. Tímto dojde k vytvoření fúzního genu bcr/abl, jehož bílkovinný produkt je zodpovědný za množení klonu nádorových buněk myeloidní řady. Chronická myeloidní leukemie je vzácné onemocnění s incidencí 1-2 nemocní / 100000 obyvatel ročně, medián věku v době diagnózy je kolem 65 let.
Onemocnění probíhá ve třech fázích. Chronická fáze (v ní je diagnostikována většina pacientů) je po několika letech vystřídána akcelerovanou fází, kdy se zvyšuje rezistence vůči léčbě. Poslední fází je blastická krize - přechod v akutní leukemii, častěji myeloidního typu.
Etiologie
Rizikové faktory
Klinický obraz
- 30 % pacientů je v době stanovení diagnózy asymptomatických, diagnóza je stanovena při dovyšetření náhodně zjištěné leukocytózy.
- tlak v epigastriu (levém podžebří) v důsledku splenomegalie, pocity časné plnosti nebo průjmy v důsledku splenomegalie
- únava, pocení, hubnutí
- krvácení
- dna z hyperurikemie
- vzácněji slezinný infarkt (kruté bolesti v levém podžebří) či priapizmus (dlouhotrvající bolestivá erekce)
Diagnostika
anamnéza
fyzikální vyšetření
- splenomegalie, méně často hepatomegalie
laboratorní
- hematologie:krevní obraz
- diferenciální rozpočet
- alkalická fosfatáza v leukocytech
- vyšetření kostní dřeně
- cytologie
- biochemie: urikemie, LDH
- cytogenetika: klasický karyotyp
- fluorescenční hybridizace in situ (FISH)
- molekulární biologie: stanovení genu bcr/abl metodou PCR
Laboratorně je přítomna zpravidla leukocytóza s výrazným posunem doleva v diferenciálním rozpočtu (mladé formy myeloidní řady v obvodové krvi - přítomnost myelocytů a metamyelocytů). Zpravidla se vyskytuje anemie, trombocyty jsou normální nebo zvýšené. Typické je nízké skóre při vyšetření alkalické fosfatázy v leukocytech (na rozdíl od ostatních myeloproliferací). V důsledku proliferace nádorových buněk je častá hyperurikemie a zvýšení laktátdehydrogenázy (LDH). Diagnóza chronické myeloidní leukemie je založena na průkazu Ph chromozomu (např. vyšetřením karyotypu) nebo genu bcr/abl(molekulárněbiologicky, pomocí polymerázové řetězové reakce - PCR) v nádorových buňkách z obvodové krve nebo kostní dřeně.
zobrazovací metody
Terapie
režimová opatření
- prevence infekcí
- prevence úrazů - riziko krvácivých projevů
dietoterapie
farmakoterapie
- cílená léčba
- inhibitory tyrozinkináz (imatinib, nilotinib, dasatinib)
- cytostatika (hydroxyurea, cytozin-arabinosid)
- imunoterapie (interferon-alfa)
podpůrná léčba
- transfuzní přípravky - erytrocyty, trombocyty
- snížení urikemie
- léčba infekcí – antibiotika
transplantace
- krvetvorné buňky (periferní kmenové buňky nebo kostní dřeň)
Léčba chronické myeloidní leukemie prodělala v posledních několika letech revoluční změnu. S nástupem cílené léčby imatinibem, který potlačuje aktivitu proteinu p210, produktu fúzního genu bcr/abl, byla chemoterapie a imunoterapie odsunuta do pozadí. V současné době při standardní léčbě 1. linie imatinibem dosáhne 98 % nemocných s chronickou fází onemocnění kompletní hematologické remise (kompletní úpravy krevního obrazu) a přes 90% pacientů přežívá po 5ti letech léčby. Nejde však o vyléčení onemocnění, po vysazení imatinibu dochází po různě dlouhé době u většiny pacientů opět k aktivaci onemocnění. Analogy imatinibu (nilotinib a dasatinib) jsou používány při nesnášenlivosti nebo nedostatečném účinku imatinibu. Chemoterapie hydroxyureou má význam v počátku léčby na snížení počtu leukocytů v obvodové krvi a u velmi starých nemocných. Imunoterapie interferonem-alfa je prakticky opuštěna pro nižší účinnost a výrazné vedlejší účinky v porovnání s imatinibem.
V akcelerované fázi onemocnění se používá vyšší dávka imatinibu. Při blastickém zvratu se používá intenzivní chemoterapie, zpravidla stejná jako pro akutní myeloidní leukemii.
Alogenní transplantace krvetvorných buněk (periferní kmenové buňky nebo kostní dřeň od dárce) představuje jedinou léčebnou možnost, která má potenciál onemocnění vyléčit. Jde však o rizikovou proceduru spojenou s významnou nemocností a úmrtností, proto je velice důležité u každého nemocného zvážit riziko transplantace v poměru k riziku plynoucímu z vlastního onemocnění. Z těchto důvodů se používají prognostická skóre (např. Hasfordovo či Sokalovo), vypočítaná na základě laboratorních a klinických parametrů (krevní obraz, velikost sleziny, věk pacienta atd.). Zoogenní translace je doporučena pro mladší nemocné s vysoce rizikovou chronickou myeloidní leukemií a nízkým transplantačním rizikem.
Související vyšetřovací metody:
Související terapie:
Související ošetřovatelské diagnózy:
Související ošetřovatelské anamnézy:
