Lékařské diagnózy
?
Onemocnění tepen dolních končetin – chronický uzávěr (po rekonstrukci tepny) 
Definice
Ischemická choroba tepen dolních končetin je onemocnění, při kterém dochází k zužování až k obliteraci průsvitu tepny aterosklerózou, trombem, embolusem nebo spazmem. V 90 % je příčinou ateroskleróza. Při aterosklerotickém procesu dochází ke ztluštění stěny artérie v důsledku ukládání tukových látek a vápníku. Ztrácí se pružnost stěny a postupně se uzavírá lumen. Zúžení cévy může být izolované nebo mnohočetné. Proces je dlouhodobý, příznaky nastupují pomalu.
Etiologie
Dělení podle rychlosti vzniku ischemie
- akutní uzávěry tepen – dochází k náhlému přerušení tepenného krevního toku, čímž je končetina bezprostředně ohrožena
- chronické uzávěry tepen – průtok krve se zhoršuje postupně
Příčiny
- trombus – příčina vzniku
- obliterující ateroskleróza
- Bürgerova nemoc
- aneuryzma s trombotickým uzávěrem
- embolus – malé procento výskytu
- aterosklerotický plát
- u obliterující aterosklerózy
- u diabetické mikroangiopatii
- spazmus (vazoneurózy
- Raynaudova choroba – záchvatovitá vazokonstrikce vyvolaná chladem
- chronická posttraumatická vazokonstrikce
Rizikové faktory
- kouření
- hypertenze
- porucha metabolizmu tuků
- diabetes mellitus
- ateroskleróza
- zánětlivé procesy cév
- genetická dispozice
Klinický obraz
akutní uzávěr tepen dolních končetin
- akutní bolest („šlehnutí bičem“)
- postižená končetina je bledá, chladná
- ztráta pulzace
- parestezie až anestezie končetiny
- barva kůže je mramorovaná, později až cyanotická
- ischemické nekrózy
chronický uzávěr tepen dolních končetin
rozdělení podle Fontaina
- I. stadium – asymptomatické – nemocný většinou nemá žádné obtíže, ale stěna cévy je již postižena; někdy nemocný mívá pocit chladu a parestezie končetiny
- II. stadium – klaudikační bolest
Klaudikační bolest vzniká nedostatečným prokrvením svalů DK po rychlé chůzi, chůzi do schodů, apod. Při chůzi nemocný končetinu odlehčuje nebo se zastavuje. Bolest v klidu ustupuje, protože dojde k prokrvení končetiny.
II.a stadium – klaudikační interval je delší než 200 m
II.b stadium – klaudikační interval je kratší než 200 m
(Klaudikační interval je vzdálenost, kterou nemocný ujde mezi jednotlivými odpočinky. Čím je kratší, tím je závažnost poškození stěny větší.)
- III. stadium – klidové bolesti postižené končetiny, bolest zejména v noci doprovázená silnými křečemi svalů DK
- IV. stadium – dochází k nezvratným změnám ve tkáních, rozvíjí se gangréna nejdříve měkkých tkání, později i kostí
Kůže je chladná, teplota klesá směrem k periferii. Kůže ztrácí ochlupení, snižuje se její pružnost. Objevuje se likvidní zabarvení. I malé poranění končetiny se hojí pomalu, často s komplikacemi. Pulzace není hmatná.
Podle anamnézy a klinického vyšetření je možné nemocné rozdělit do tří skupin.
- nemocný s lehkým onemocněním a slabými klaudikacemi
- nemocný se středně těžkým onemocněním a těžkými klaudikaceminemocný s tak těžkým postižením, že je ohrožena končetina
Diagnostika
anamnéza
- nutná pečlivá anamnéza osobní a rodinná
fyzikální vyšetření
- pohled
- barva kůže DK, defekty, svaly (svalová atrofie)
- modifikovaný Ratschowův test
- provedení: nemocný v poloze na zádech se zdviženými a flektovanými končetinami v kolenou po dobu jedné minuty provádí plantární a dorzální flexi. Potom se posadí, svěsí DK z lůžka a sledují se tři základní příznaky
- zčervenání končetiny (fyziologie do pěti vteřin)
- žilní náplň na dorzu (fyziologie do deseti vteřin)
- úplné zčervenání (do 15 vteřin)
- pohmat
- pulzace na artériích DK, vždy oboustranně (a. dorzalis pedis, a. tibialis posterior, a. poplita, a. femoralis)teplota kůže
- poslech – fonendoskopem pulzace na artériích
- měření systolického kotníkového tlaku – hodnota kotníkového tlaku po zátěži je nejcitlivější známkou přítomnosti arteriálního onemocnění
- test chůze – hodnotí se klaudikační bolest
laboratorní vyšetření
- hematologické vyšetření – KO, FW
- biochemické vyšetření krve – minerály, lipidové spektrum, glykemie, urea, kreatinin
zobrazovací vyšetřovací metody
- Dopplerovská ultrasonografie – k měření periferního systolického kotníkového tlaku
- Barevná duplexní ultrasonografie – k diagnostice velikosti aterosklerotických plátů a typu uzávěru
- Periferní arteriografie – provádí se před každým intervenčním a chirurgickým výkonem
- Digitální subtrakční angiografie (DSA) – RTG kontrastní vyšetření tepenného řečiště
- Translumbální aortografie – přímá bederní aortografie s posunem
Terapie
režimová opatření
- zákaz kouření
- kondiční cvičení
- chůze
- teplé koupele nohou
dieta
- nízkocholesterolová se zvýšeným příjmem zeleniny, ovoce. Z jídelníčku se doporučuje vyloučit dráždivé potraviny
farmakologická léčba
- Antiagregancia
- Reologika
- Vazodilatancia
- Antikoagulancia
- Trombolytika
- Prostaglandiny
speciální léčba
- intervenční výkony
- trombektomie, embolektomie (odstranění krevní sraženiny pomocí balónkového Fogartyho katétru)
- dezobliterace tepny – rozříznutím stěny cévy se pronikne ke zúženému místu a odstraní se ztluštělá intima cévy
- perkutánní trransluminární angioplastika
- rekonstrukční operace
- Bypass – nad a pod zúžené místo se našije cévní štěp, který část krve odvádí z poškozené cévy nad a pod stenózou. K přemosťování uzávěru tepny se odebírá venózní štěp ze saphena magna, saphena parva nebo z pažních žil
- aortoiliakální bypass
- femoropopliteální bypass
- femorokrurální bypass – u nemocných s distálním poškozením tepen
- cévní náhrada – céva se nahradí cévním štěpem
- cévní plastika – zúžené místo cévy se rozšíří záplatou
Související vyšetřovací metody:
Související terapie:
Související ošetřovatelské diagnózy:
