? 

Bezpečnost – ochrana/tělesné poškození/riziko porušení kožní integrity - 00047 etapa

Definice

Stav charakterizovaný zvýšeným rizikem možného porušení kůže nebo nežádoucími změnami na kůži. 

Rizikové faktory

  • zevní rizikové faktory
    • chemická látka, radiace
    • hypertermie, hypotermie
    • fyzická imobilizace
    • sekrety, exkrety, vlhko, mokro
    • mechanické faktory (síla, tlak, poranění, operace)
    • velmi nízký a velmi vysoký věk
  • vnitřní rizikové faktory
    • medikamentózní léčba
    • porucha výživy (obezita, vyhublost)
    • kostní výčnělky, poruchy kožního napětí, edém
    • psychogenní faktory
    • imunologická porucha

Očekávané výsledky

  • pacient zná individuální rizikové faktory
  • pacient pochopil terapeutický režim
  • pacient si osvojil návyky, chování a techniky s preventivním účinkem na porušení kůže

Ošetřovatelské intervence

posouzení příčin a souvisejících faktorů

  • povšimni si celkového oslabení, snížení mobility
  • seznam se s laboratorními výsledky, které mají vztah k příčinným faktorům (krevní obraz, glykemie, celková bílkovina)
  • zhodnoť vzhled kůže a svalové hmoty
  • posuď známky stárnutí
  • zhodnoť stav výživy
  • zjisti, zda pacient trpí inkontinencí, problémy s péčí o sebe sama
  • zjisti užívání léků
  • posuď riziko vzniku dekubitů dle škály (Nortonová)

prováděcí intervence

  • pečuj striktně o hygienu kůže, používej jemná mýdla
  • kůži jemně a důkladně osuš a vetři zvláčňující krém
  • promasíruj jemně místa kostních výčnělků, kůži netři
  • oblékej pacienta do volného oděvu, předcházej prochladnutí (vazokonstrikce cév)
  • udržuj lůžko suché a čisté
  • při ošetřování používej antidekubitní pomůcky
  • kontroluj pravidelně povrch kůže, tlakové body
  • pátrej po začervenalých, bledších okrscích a ihned zahaj léčbu
  • dbej na bezpečnost pacienta při chůzi i během terapeutických procedur, při kterých hrozí poranění kůže
  • měň polohu pacienta pravidelně podle časového harmonogramu
  • povzbuzuj nemocného k aktivní rehabilitaci, předcházej kloubním ankylózám

posílení zdraví

  • upozorni pacienta a jeho blízké na význam pravidelné péče o kůži pro prevenci problémů
  • zdůrazni význam adekvátní výživy, příjmu tekutin pro udržení celkového zdraví
  • veď nemocného k tomu, aby pokračoval v aktivní rehabilitaci
  • doporuč zvednutí dolních končetin při sezení jako prevenci proti otokům
  • doporuč zanechání kouření, které má vazokonstrikční účinky
  • zdůrazni nevhodnost vystavovat se slunci
  • diabetiky a pacienty s neurologickým nálezem pouč o významu péče o kůži, zejména na dolních končetinách, včetně stříhání nehtů

Související lékařské diagnózy:

Související ošetřovatelské anamnézy:

VOŠ zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Hradec Králové, http://www.zshk.cz, herma@zshk.cz     (MultiMedia SoftWare, info@mmsw.cz)

Výuka

Ošetřovatelské diagnózy 

VýukaSkip Navigation Links > Ošetřovatelské diagnózy
   Uživatel
 Heslo
 
Skip Navigation Links úterý 24. listopadu 2020 10:44