*	Uživatel
	Heslo

Výuka

Výuka > Lékařské diagnózy

Lékařské diagnózy

Infarkt myokardu

Definice

Infarkt myokardu je akutní ložisková nekróza srdečního svalu vzniklá na podkladě uzávěru či extrémního zúžení věnčité tepny zásobující příslušnou oblast.

Příčiny

v 90 % trombus – nasedá na aterosklerotický plát
embolus zachycený v místě aterosklerotického plátu
spazmus, který postihuje aterosklerózou změněné tepny
nestabilní aterosklerotický plát

Rizikové faktory

neovlivnitelné
- genetická predispozice
- věk
- mužské pohlaví
ovlivnitelné
- kouření
- obezita
- dyslipoproteinemie
- stres
- nedostatek fyzické aktivity
- diabetes mellitus

Etiopatogeneze onemocnění

Myokard (srdeční sval) je zásobován koronárními arteriemi (věnčitými tepnami), které odstupují z aorty po jejím výstupu z levé komory srdeční. Po uzávěru věnčité tepny dochází k nedostatečnému zásobení srdeční svaloviny kyslíkem a k postupné nekróze. Po 20 minutách začínají první buňky podléhat nekróze. Velikost nekrózy je závislá na velikosti uzavřené tepny, době trvání uzávěru, fyzické zátěži v době infarktu a počtu kolaterál. V léčbě je důležitá časná rekanalizace. Postup nekrózy od endokardu k epikardu trvá 4-12 hodin.

Klinický obraz

stenokardie - náhlá svíravá, pálivá bolest za hrudní kostí s propagací do celé levé horní končetiny a do dolní čelisti; na rozdíl od anginy pectoris trvá déle než 20 min, nereaguje na podání nitroglycerinu a často vzniká i v klidu
strach ze smrti
dyspnoe, tachypnoe, ortopnoe
nauzea, zvracení
arytmie, palpitace
bledá, studeně zpocená kůže
zvýšená náplň jugulárních žil a hepatomegalie u infarktu pravé komory

Diagnostika

anamnéza

osobní anamnéza – pátráme po prodělaném infarktu v minulosti, zda se léčí s hypertenzí, diabetem, hyperlipoproteinemií, zda kouří – kolik a jak dlouho
nynější onemocnění – obtíže v poslední době (kdy začaly bolesti na hrudi, propagace a charakter bolesti, dušnost atd.)
rodinná anamnéza – výskyt ICHS (ischemická choroba srdeční), CMP, arteriální hypertenze u pokrevních příbuzných
farmakologická anamnéza – všechny léky, které pacient doposud užíval, fibrinolytická léčba v posledních šesti měsících
sociální anamnéza – stresové faktory (zaměstnání, rodinné zázemí, sociální situace atd.)

fyzikální vyšetření

fyzikální vyšetření – pohled, poslech, pohmat, poklep

laboratorní metody

biochemické
- kardioenzymy v séru - CK, CK-MB, troponin
- Na, K, Cl, urea, kreatinin
- M+S
hematologické – KO, FW
hemokoagulační – aktivovaný parciální tromboplastinový test (APTT), protrombinový test (PT)

elektrografické vyšetření

EKG – (Pardeho vlna)

zobrazovací metody

rentgenové – RTG hrudníku
rentgenové s kontrastem – koronarografie s PTCA (perkutánní transluminální koronární angioplastika)
ultrazvukové – ECHO srdce

Terapie

předhospitalizační péče

co nejrychlejší doprava nemocného na koronární JIP – stabilizace krevního oběhu
zklidnit nemocného
opiáty, sedativa a nitráty – tlumení bolesti
kyselina acetylsalicylová
Atropin – bradykardie provázená hypotenzí
betablokátory i.v. nebo p.o. – hyperkinetická cirkulace – charakterizována hypertenzí, tachykardií a komorovou arytmií
diuretika a vazodilatancia – srdeční selhání
kardiopulmonální resuscitace – srdeční zástava

režimová opatření

nemocný přijímán na koronární JIP do Fowlerovy polohy, má přísný klid na lůžku (pohybový režim se odvíjí od způsobu léčby a zdravotního stavu pacienta)
oxygenoterapie – kyslíkovou maskou 5 l/min., kyslíkovými brýlemi 7 l/min
zavedení periferní nebo centrální žilní kanyly
monitorace základních životních funkcí (TK, P, D, EKG křivky, saturace kyslíku, bilance tekutin a všech klinických projevů)
sledujeme výsledky laboratorních hodnot a projevy krvácení při léčbě pomocí fibrinolýzy

dietoterapie

závisí na závažnosti a průběhu AIM
první den dieta č. 0S (pouze tekutiny), další dny 3 – racionální nebo 10 – neslaná šetřící
při hyperlipoprotienemii podáváme dietu číslo 9/150 – diabetická, i když pacient není diabetik

cílem a zároveň preventivním opatřením je

zhubnout u obézních
nekouřit
snížit stres a psychické napětí
zvýšit fyzickou aktivitu (např. plavání, běh, lyžování, turistika, rychlá chůze 30-40 minut denně)
snížit živočišné tuky v dietě
zvýšit podíl nenasycených mastných kyselin (rostlinné tuky, ryby)
zvýšit přísun vlákniny na 10-25 g/den
zvýšit podíl vitaminu s antioxidačním účinkem; doporučená dávka zeleniny a ovoce je 400 g/den

farmakoterapie

tlumení anginózní bolesti – opioidní analgetika
léčba zaměřená na omezení rozsahu infarktového ložiska
- trombolýza– trombolytika = fibrinolytika, např. Streptokináza – rozpuštění trombu a obnova průtoku krve
- perkutánní transluminální angioplastika (PTCA) – mechanické rozrušení uzávěru věnčité tepny vodičem a následná angioplastika (roztažení cévy balónkem), popř. implantace stentu
antikoagulační a antiagregační léčba – Heparin, nízkomolekulární hepariny, kyselina acetylsalicylová
jako sekundární prevence vzniku infarktu myokardu se podávají:
- kyselina acetylsalicylová

betablokátory – snižují spotřebu kyslíku v myokardu vlivem zpomalení srdeční frekvence, poklesu srdečního tlaku a snížení srdeční stažlivosti – metoprol

inhibitory ACE – zlepšují prognózu nemocných v akutním stavu infarktu myokardu, zabraňují nepříznivému přetvarování levé komory po AIM, čímž zlepší srdeční funkci – perindopril, ramipril

nitrátymají relaxační vliv na hladké svalstvo cév

péče po infarktu

upřednostňuje se časná rehabilitace – již v prvních dnech po infarktu je povolené 15-30 minutové sezení u lůžka, postupně se zátěž přidává a při dobré odpovědi na postupně zvyšovanou zátěž je možno nemocného propustit již po 6-10 dnech; u komplikovaných případů se rehabilituje pomaleji a nemocní se propouštějí po 2-4 týdnech; při nekomplikovaném průběhu by mohl nemocný nastoupit do práce do 3 měsíců po infarktu