? 

Bezpečnost – ochrana/tělesné poškození/porušená kožní integrita - 00046 etapa

Definice

Stav, při kterém dochází k porušení nebo ohrožení celistvosti kůže.

Příčiny vzniku

  • hypertermie, hypotermie
  • působení chemických látek nebo radiace
  • mechanické příčiny – poranění, mobilita, tlak, zvýšená vlhkost
  • poruchy výživy (obezita, kachexie), metabolické a cirkulační poruchy
  • poruchy CNS
  • otoky kůže
  • oslabená imunita
  • psychické faktory
  • vliv medikamentózní terapie
  • onemocnění kůže
  • velmi nízký a velmi vysoký věk

Určující znaky

subjektivní

  • stížnosti na svědivost, bolestivost, necitlivost postiženého okrsku kůže nebo jejího okolí

objektivní

  • léze kožního povrchu
  • destrukce jednotlivých kožních vrstev
  • cizí tělesa v kůži

Očekávané výsledky

  • pacient má neporušenou, dostatečně prokrvenou, vyživenou a hydratovanou kůži
  • pacient nepociťuje bolest nebo je bolest na hranici únosnosti
  • pacient se účastní  preventivních opatření a léčebného programu

Ošetřovatelské intervence

posouzení příčin a souvisejících faktorů

  • zjisti vyvolávající příčiny patologických kožních projevů
  • popiš kožní lézi (velikost, tvar, hloubka, bolest, okolí rány, sekrece, zápach, přítomnost infekce)
  • zhodnoť stav výživy kůže i stupeň rizika vzniku proleženin
  • posuď, do jaké míry postihují kožní projevy psychiku pacienta, společenské uplatnění nebo pracovní zařazení

prováděcí intervence

  • kontroluj denně kůži pacienta hlavně v postižených a predilekčních místech
  • sleduj proces hojení ran
  • udržuj kůži, eventuálně okolí rány v čistotě a suchu prostřednictvím pravidelných převazů, správnou drenáží sekretů
  • zachovávej zásady asepse při ošetřování
  • zajisti dostatečnou výživu obohacenou o bílkoviny a hydrataci pacienta, sleduj bilanci tekutin
  • prováděj častou výměnu osobního i ložního prádla, dbej na to, aby lůžkoviny nebyly drsné
  • omez užívání plastů (umělohmotná prostěradla, podložky)
  • prováděj pravidelné polohování pacienta a dbej na jeho včasnou mobilizaci
  • předcházej vzniku a šíření infekce
  • pomáhej pacientovi překonávat jeho pocity méněcennosti

posílení zdraví

  • informuj pacienta o nutnosti změny polohy těla
  • informuj pacienta a jeho rodinu o nutnosti dodržování léčebných opatření, preventivní péče o kůži i jejího denního udržování
  • informuj pacienta o důležitosti přiměřené netísnící obuvi

Související lékařské diagnózy:

Související ošetřovatelské postupy:

Související ošetřovatelské anamnézy:

VOŠ zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Hradec Králové, http://www.zshk.cz, herma@zshk.cz     (MultiMedia SoftWare, info@mmsw.cz)

Výuka

Ošetřovatelské diagnózy 

VýukaSkip Navigation Links > Ošetřovatelské diagnózy
   Uživatel
 Heslo
 
Skip Navigation Links čtvrtek 24. října 2019 06:32