? 

Bezpečnost – ochrana/tělesné poškození/porušená tkáňová integrita - 00044 etapa

Definice

Stav poškození sliznic, rohovky, kůže, podkožních tkání.

Příčiny vzniku

  • porucha oběhu
  • poruchy imunity
  • nadváha, podvýživa, dehydratace, nadbytek tekutin
  • porucha pohyblivosti
  • dráždivé látky včetně tělesných sekretů, exkretů
  • ozáření
  • hypotermie, hypertermie
  • mechanický tlak, tření, operační výkon
  • traumatická rána

Určující znaky

objektivní

  • poškození, destrukce tkání, ischemický okrsek kožní, nekróza, puchýř
  • cizí těleso v ráně

subjektivní

  • pálení, řezání, bolest, tlak, parestezie, úplná ztráta citlivosti

Očekávané výsledky

  • pacient má dostatečně prokrvenou, vyživenou, hydratovanou tkáň
  • pacient nepociťuje bolest nebo je bolest na hranici únosnosti
  • pacient si osvojil chování ve prospěch hojení a prevence komplikací
  • pacient se zapojí do preventivních i léčebných opatření

Ošetřovatelské intervence

posouzení příčin a souvisejících faktorů

  • zjisti podrobnou anamnézu se zaměřením na možné příčiny (rodinná anamnéza, nemoci, používání protetických pomůcek, pracovní anamnéza)
  • povšimni si nevhodných zdravotních návyků, psychických problémů, kulturních praktik
  • vezmi v úvahu, kde nemocný bydlí, pracuje a jakým způsobem dojíždí do práce
  • pátrej po přítomnosti dalšího tkáňového postižení
  • posuď přiměřené zásobování krví a inervaci postižených tkání
  • povšimni si hygienické úrovně nemocného

prováděcí intervence

  • zjisti a popiš rozměry, barvu, zápach, lokalizaci, teplotu, konzistenci lézí
  • všímej si dalších charakteristik zánětlivého ložiska
  • asistuj při diagnostických vyšetřeních
  • sleduj psychický dopad stavu na pacienta a rodinu
  • denně kontroluj léze, rány, pátrej po známkách infekce
  • dbej na dobrou výživu s adekvátním příjmem bílkovin a energie, vitaminů
  • zajisti nemocnému dostatečný odpočinek, nerušený spánek
  • prováděj dostatečnou mobilizaci nemocného
  • používej ortopedické pomůcky
  • při převazování ran postupuj přísně asepticky
  • odeber vzorky exsudátu nebo postižených tkání na kultivaci a citlivost
  • sleduj laboratorní výsledky
  • při postižení zraku dbej na klid a bezpečnost prostředí

posílení zdraví

  • pouč nemocného před propuštěním - povzbuzuj nemocného k vyjádření pocitů a očekávání v souvislosti s aktuálním stavem
  • zdůrazni nutnost adekvátního příjmu potravy a tekutin
  • pouč nemocného a rodinu, jak převazovat a čistit ránu
  • zopakuj, jak užívat léky
  • upozorni na změny, které bude třeba v životním stylu, zaměstnání dodržovat

Související lékařské diagnózy:

Související ošetřovatelské postupy:

Související ošetřovatelské anamnézy:

VOŠ zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Hradec Králové, http://www.zshk.cz, herma@zshk.cz     (MultiMedia SoftWare, info@mmsw.cz)

Výuka

Ošetřovatelské diagnózy 

VýukaSkip Navigation Links > Ošetřovatelské diagnózy
   Uživatel
 Heslo
 
Skip Navigation Links sobota 19. září 2020 12:06